通知によって定められている診療録に記載する主な項目

★　通知によって定められている診療録に記載する主な項目

＃　初診料
・　障害者加算を算定した日においては、患者の状態を診療録に記載し、専門的技法を用いた場合はその名称を併せて診療録に記載する。

＃　再診料
・　障害者加算を算定した日においては、患者の状態を診療録に記載する。

＃　臨床研修病院入院診療加算
・　診療録には、指導の内容がわかるように指導歯科医自らが記載を行い、署名をすること。

＃　歯科疾患管理料
・　歯科疾患管理料の算定に当たっては、患者又はその家族に提供した管理計画の写しを診療録に添付し、当該計画書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。
・　歯科疾患管理料を算定した月においては、患者又はその家族に対して、管理計画書を提供しない場合であっても、少なくとも１回以上の管理計画に基づく管理を行うこと。なお、当該管理を行った場合は、診療録にその要点を記載すること。
・　機械的歯面清掃を行った場合においては、主治の歯科医師は当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載する。
・　歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が指導を行った場合は、歯科医師は診療録に指示内容を記載し、歯科衛生士はハに規定する（イ）から（ハ）の内容を含め患者に対し説明を行い業務記録簿に指導内容等を記載し、その内容を文書により提供した場合に算定する。

＃　歯科衛生実地指導料
・　歯科医師は歯科衛生士に患者の療養上必要な指示を十分行うとともに、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載すること。

＃　歯科特定疾患療養管理料
・　共同療養指導計画加算を算定した場合においては、患者に提供した療養指導計画に係る文書の写しを診療録に添付するとともに、共同療養指導計画の策定に関わった患者の主治医（「注」に規定する別に厚生労働大臣が定める疾患に係るものに限る。）の保険医療機関名及び氏名を診療録に記載すること。
・　患者の症状、指導内容等を診療録に記載すること。

＃　特定薬剤治療管理料
・　略
＃　ガン性疼痛緩和指導管理料
・　略
＃　歯科治療総合医療管理料
・　略
＃　介護支援連携指導料
・　略

＃　義歯管理料
(2)　新製有床義歯管理料は、当該有床義歯を作製した保険医療機関において、新製した有床義歯の適合性等について検査を行い、併せて患者に対して、新製した有床義歯の取扱い、保存・清掃方法等について必要な指導を行い、患者に対して当該有床義歯の管理に係る情報を文書により提供するとともに、当該文書の写しを診療録に添付し、当該文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、診療録にその要点を記載した場合に算定する。
(7)　有床義歯管理料は、有床義歯を新製した保険医療機関において製作した有床義歯の装着日の属する月から起算して２月以上３月以内の期間において、有床義歯の着脱性、疼痛、嘔吐感、嚥下時痛等の症状の有無に応じて検査を行い、併せて患者に対して義歯の状態を説明した上で、義歯に係る指導を行った場合であって、必要に応じ実施した検査の結果、調整方法、調整部位及び義歯に係る指導内容の要点を診療録に記載した場合に月に１回に限り算定する。
(13)　有床義歯長期管理料は、新製有床義歯の装着月から起算して４月以上１年以内の期間において検査を行い、併せて適合を図るため調整又はその取扱い等の管理について、当該有床義歯を製作した保険医療機関である場合に、当該期間中、月１回を限度として算定できる。なお、有床義歯長期管理料の算定に当たっては、有床義歯の調整方法、調整部位を診療録に記載する。

＃　有床義歯調整管理料
・　有床義歯調整管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる義歯管理料のうち、有床義歯の調整に係る管理を評価したものであり、義歯管理料を算定した日の属する月と同一月において有床義歯の調整を行った日（義歯管理料を算定した日を除く。）に月２回を限度に算定する。なお、当該調整管理料の算定に当たっては、調整方法及び調整部位を診療録に記載すること。

＃　退院共同指導料
・　略
＃　歯科疾患在宅療養管理料
・　略

＃　訪問歯科衛生指導料
(6)　訪問歯科衛生指導を行った場合は、歯科医師は診療録に、日付、訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人施設××苑）、通院困難な理由、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。
(7)　歯科医師は訪問歯科衛生指導に関し、歯科衛生士等に指示した内容を診療録に記載する。

＃　歯科疾患在宅療養管理料
・　略
＃　在宅患者歯科治療総合医療管理料
・　略
＃　在宅患者連携指導料
・　略
＃　在宅患者緊急時等カンファレンス料
・　略

＃　第３部検査
３　各区分における検査の実施に当たっては、その検査結果を診療録へ記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付すること。

＃　口腔内写真検査
(4)　撮影した口腔内カラー写真を、診療録に添付すること。

＃　平行測定
(2)　支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合支台歯間の平行関係につき、模型を製作しサーベィヤー等で測定した場合には、「２支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」の所定点数により算定する。なお、模型製作に要する費用は所定点数に含まれ別に算定できない。製作した模型については、欠損補綴が終了した日の属する月の翌月の初日から起算して３年間を保存期間とする。ただし、製作した模型をサーベィヤー等での測定結果、患者氏名及び製作年月日が判別できる状態で写真撮影し、当該写真を診療録に添付した場合にあっては、算定した日の属する月の翌月の初日から起算して３月を保存期間とする。なお、写真撮影に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

＃　第４部画像診断
８　「通則６」の画像診断加算は、病院である保険医療機関に勤務し専ら画像診断を担当する歯科医師が、歯科パノラマ断層撮影等の読影結果を文書により当該病院の主治の歯科医師に報告した場合に月の最初の診断の日に算定する。この場合、報告された文書又は写しを診療録に添付する。

＃　写真診断
(10)　(9)の「規格エックス線撮影」は、特殊な顎関節規格撮影装置を用いて、主として各顎位　【中略】　下顎頭の運動量とその経過を計量的に比較し経過の観察を行うものをいう。症状の変化を描記したトレーシングペーパーは診療録に添付する。
(11)　顎関節疾患について、パノラマエックス線フィルムを使用し、パノラマ断層による分割撮影を行った場合は、顎関節を構成する骨の形態及び解剖学的な相対位置、下顎窩に対する下顎頭の一、下顎頭の移動量等の所見を診療録に記載する。

＃　リハビリテーション
・　略

＃　第８部処置
７　「通則５」による著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。

＃　う触処置
・　う触処置を算定する場合においては、算定部位ごとに、使用した保険医療材料名及び処置内容等を診療録に記載すること。

＃　咬合調整
(4)　【中略】。なお、歯冠形態修正を行った場合は診療録に、歯冠形態の修正理由、歯冠形態の修正箇所等を記載すること。

＃　歯髄保護処置
(5)　歯髄温存療法を行った場合は、３月以上経過観察期間を行った後に、歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対し説明するとともに、その要点を診療録に記載する。
(6)　直接歯髄保護処置を行った場合は、１月以上経過観察を行った後に歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対し説明するとともに、その要点を診療録に記載する。

＃　歯周疾患処置
(1)　歯周疾患処置は、歯周疾患の症状の改善を目的として、歯周ポケット内へ特定薬剤を注入した場合に、１口腔を単位として算定する。なお、歯周疾患処置を算定する場合は、使用薬剤名を診療録に記載すること。

＃　歯周安定期治療
(3)　歯周安定期治療は、その開始に当たって、歯周組織検査を行い、症状が一時的に安定していることを確認した上で行うものであり、歯周組織検査の結果の要点や歯周安定期治療の治療方針等について、区分番号Ｂ０００－４に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号Ｃ００１－３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料に係る文書により患者又はその家族に対して提供し、当該文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。その他療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。

＃　歯周基本治療処置
・　歯周基本治療処置とは、歯周疾患において、歯周基本治療を行った部位に対して、歯周疾患の症状の改善を目的として、薬剤による歯周ポケット内洗浄等の処置（区分番号Ｉ０１０に掲げる歯周疾患処置を除く。）を行った場合に、１口腔につき月１回に限り算定する。なお、薬剤を用いた場合は、当該薬剤名を診療録に記載すること。

＃　床副子
(11)　睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関からの情報提供に関する内容及び保険医療機関名等について診療録に記載するとともに情報提供に係る文書を添付すること。なお、医科歯科併設の病院である保険医療機関で算定した場合については、院内紹介を受けた情報提供の内容及び担当科名を診療録に記載するとともに、情報提供に係る文書を診療録に添付すること。

＃　床副子調整
(3)　「１　睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床又は摂食機能療法に伴う舌接触補助床の場合」及び「２　咬合挙上副子の場合」において調整を行った場合には、診療録に調整部位、調整方法等を記載した場合に限り算定できる。

＃　心身医学療法
・　略
＃　術後専門的口腔衛生管理
・　略

＃　第９部手術
８　「通則５」における著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合に算定するものであり、当該加算を算定した日の患者の状態を診療録に記載する。
25　同一手術野又は同一病巣に対して複数の手術を行った場合は主たる手術の所定点数により算定し、従たる手術においては診療録に手術の名称、手術の内容、部位等を記載すること。

＃　歯根端切除手術
(5)　歯内療法では治療できなかった根尖病巣を有する保存が可能な大臼歯であって解剖学的な理由から歯根端切除手術が困難な症例に対して、歯の再植による根尖病巣の治療を行った場合は、診療録に部位及び算定の理由を記載し、本区分により算定する。なお、歯の移動を目的に含む場合は算定できない。

＃　歯の再植術
(4)　診療録に、手術部位及び再植の理由を記載する。

＃　歯の移植手術
・　診療録に、手術部位及び移植の理由を記載する。

＃　口腔内消炎手術
(4)　本区分の算定に当たっては、部位、症状及び術式を診療録に記載すること。なお、切開排膿を行った場合の術式については、切開線の長さを記載する。

＃　歯周外科手術
(9)　「５　歯周組織再生誘導手術」は、エックス線撮影等により得られた術前の対象歯の根分岐部病変又は垂直性骨欠損の状態、手術部位、手術内容及びその他療養上特記すべき事項について、診療録に記載した場合に算定する。

＃　　歯肉歯槽粘膜形成手術
・　略

＃　第１０部麻酔
通則２　「通則２」による著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。

＃　静脈内鎮静法
・　略

＃　第12部歯冠修復欠損補綴
通則８　「通則４」の著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。

１５　有床義歯製作中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中断した場合又は患者が死亡した場合には、診療録に装着物の種類、試適予定日及び試適ができなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、試適予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、【後略】。

１６　患者が理由無く来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合、患者が死亡した場合であって支台築造物、鋳造歯冠修復、ジャケット冠、ブリッジ、有床義歯（鉤、バー、フック及びスパーを含む。）の製作がすでに行われているにもかかわらず装着ができない場合は診療録に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に【後略】。

１７　歯冠修復及び欠損補綴の場合、歯冠形成及び印象採得後、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等のやむを得ない場合は、当該歯に装着予定の完成している歯冠修復物及び欠損補綴について診療録に歯冠修復物又は欠損補綴物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由を記載した場合に【後略】。

＃　補綴時診断料
(3)　補綴時診断料の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。
(4)　補綴時診断料を算定した後、再度、補綴時診断料を算定すべき診断が必要となり診断を行った場合にあっては、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。なお、当該診断の費用は第１回の診断の費用に含まれ別に算定できない。

＃　クラウン・ブリッジ維持管理料
(3)　「注１」に規定する文書とは、当該維持管理の対象となる補綴物ごとに、保険医療機関名、開設者名、装着日、クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位等を明記したものをいう。なお、患者に対しクラウン・ブリッジ維持管理に係る説明を行い、患者に対し、その内容を文書により提供した場合に限り算定できる。ただし、同一日に複数の補綴物を装着した場合は、主たる補綴物の維持管理料に係る文書に集約して記載し、患者に対して提供しても差し支えない。なお、患者に提供した文書の写しを診療録に添付すること。
(6)　クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠修復物やブリッジが離脱した場合の再装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、再度の装着に使用した装着材料料については、別に算定できる。なお、再度の装着を行った場合には、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に再度の装着を行った歯の部位、再度の装着日を記載すること。

＃　有床義歯
(11)　【前略】なお、小児義歯に係る費用を算定する場合は、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に義歯の装着年月日、装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名を記載すること。【後略】

＃　有床義歯修理
(5)　「注３」に規定する加算は、当該加算に係る施設基準に適合するものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、破損した有床義歯に係る診療を行い、修理のため患者から当該有床義歯を預かった場合であって、当該患者の求めに応じて、当該有床義歯を預かった日（以下「預かり日」という。）から起算して２日以内において、当該保険医療機関内に配置されている歯科技工士を活用して修理を行い、装着した場合に所定点数に加算する。なお、当該加算の算定に当たっては、預かり日、当該有床義歯の修理に係る指示を行った歯科医師名、修理を担当する歯科技工氏名及び修理の内容を記載した文書を作成し、診療録に添付すること。

＃　歯科矯正料
・　略