歯科医療管理

厚生労働省医政局総務課長　平成21年3月24日　医政総発第0324001号（財・日本医療機能評価機構の報告書より）
＃　歯科医療用具（機器）による事故例：　無し

＃　共有すべき医療事故情報（歯科関係・他関連）
(1)　歯科診療の際の部位間違いの事例が報告された。
（第１５回報告書１７０頁）
患者は全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯2 歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、抜歯した。術後のＸ線で過剰埋状歯の残存により左上顎側切歯の誤抜歯に気付いた。

(2)　電気メス・対極板による熱傷の事例が報告された。
（第１４回報告書１２７頁）
手術はＣＯ２レーザーと電気メスを併用していた。ＣＯ２レーザーから電気メスに変更して使用する際誤ってレーザーのペダルを踏んでしまい、緑布に引火した。患者は左大腿後面に約10cm × 30cm の熱傷を負った。

(3)　その他
①　併用禁忌の薬剤に関連した事例が報告された。
②　注射器に準備された薬剤の取り違えの事例が報告された。
③　希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が報告された。
④　鼻腔に留置した軟膏付コメガーゼの残存に関連した事例が報告された。
⑤　放射線療法の左右間違いの事例が報告された。
⑥　電気メスと引火性の薬剤を併用した事例が報告された。
⑦　セントラルモニターの受信設定忘れの事例が報告された。
⑧　名称の類似による薬剤間違いが報告された。
⑨　薬剤の注入経路を誤って投与した事例が報告された。
⑩　輸血の患者間違いが報告された。
⑪　手術の際、ガーゼカウントしたにも関わらず、体内に残存した事例が報告された。
⑫　眼科手術の際の眼内レンズの間違いに関連した事例が報告された。
⑬　人工呼吸器の回路の接続外れや緩みに関連した事例が報告された。
⑭　人工呼吸器の回路の誤接続に関連した事例が報告された。
⑮　MRI（磁気共鳴画像）検査での事例が報告された。
⑯　療養上の世話における熱傷の事例が報告された。
⑰　口頭での情報伝達の間違いが生じた事例が報告された。
⑱　ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例が報告された。

★　廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処理マニュアル（要旨）
　　平成２１年５月環境省大臣官房　廃棄物・リサイクル対策部

＃　今回の主な改訂内容としては、新たに医療関係機関等による産業廃棄物管理票（マニフェスト）交付状況の都道府県知事への報告や、収集運搬車両への表示及び書面の備え付けを追加した。

＃　用語の定義

①　「廃棄物」とは、法で定める、ごみ、粗大ごみ、燃え殻、汚泥、ふん尿、廃油、廃酸、廃アルカリ、動物の死体その他の汚物又は不要物であって、固形状又は液状のもの（放射性物質及びこれによって汚染された物を除く。）をいう。法第２条第１項

②　「産業廃棄物」とは、事業活動に伴って生ずる廃棄物のうち、燃え殻、汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ、廃プラスチック類その他令で定める廃棄物をいう。法第２条第４項、令第２条
※　産業廃棄物は、法で６種類、令で14 種類の廃棄物が定められており、医療関係機関等からは血液（廃アルカリ又は汚泥）、注射針（金属くず）、レントゲン定着液（廃酸）等が発生するが、これらのうち感染性廃棄物であるものを感染性産業廃棄物という。

③　「一般廃棄物」とは、産業廃棄物以外の廃棄物をいう。法第２条第２項
※　一般廃棄物は、産業廃棄物以外の廃棄物であり、医療関係機関等からは紙くず、包帯、脱脂綿等が発生するがこれらのうち感染性廃棄物であるものを感染性一般廃棄物という。

④　「特別管理一般廃棄物」とは、一般廃棄物のうち、爆発性、毒性、感染性その他の人の健康又は生活環境に係る被害を生ずるおそれがある性状を有するものとして令で定めるものをいう。法第２条第３項

⑤　「特別管理産業廃棄物」とは、産業廃棄物のうち、爆発性、毒性、感染性その他の人の健康又は生活環境に係る被害を生ずるおそれがある性状を有するものとして令で定めるものをいう。法第２条第５項

⑥　「感染性廃棄物」とは、医療関係機関等から生じ、人が感染し、若しくは感染するおそれのある病原体が含まれ、若しくは付着している廃棄物又はこれらのおそれのある廃棄物をいう。
※　医療行為等により廃棄物となった脱脂綿、ガーゼ、包帯、ギブス、紙おむつ、注射針、注射筒、輸液点滴セット、体温計、試験管等の検査器具、有機溶剤、血液、臓器・組織等のうち、人が感染し、若しくは感染するおそれのある病原体が含まれ、若しくは付着し、又はこれらのおそれのあるものである。

⑦　感染性一般廃棄物とは、特別管理一般廃棄物である感染性廃棄物をいう。令別表第１の４の項

⑧　感染性産業廃棄物とは、特別管理産業廃棄物である感染性廃棄物をいう。令別表第２

＃　本マニュアルは、感染性廃棄物について適用する。

＃　発生時点において感染性廃棄物であっても、焼却等の処理により感染力が失われたものは通常の廃棄物であり、感染性一般廃棄物を処理したものは、いわゆる事業系一般廃棄物、感染性産業廃棄物を処理したものは産業廃棄物として、それぞれ処理することとなる。

＃　感染性廃棄物の判断基準
感染性廃棄物の具体的な判断に当たっては、１、２又は３によるものとする。

１ 形状の観点
(1)　血液、血清、血漿及び体液（精液を含む。）（以下血液等という。）
(2)　手術等に伴って発生する病理廃棄物（摘出又は切除された臓器、組織、郭清に伴う皮膚等）
(3)　血液等が付着した鋭利なもの
(4)　病原微生物に関連した試験、検査等に用いられたもの

２ 排出場所の観点
感染症病床、結核病床、手術室、緊急外来室、集中治療室及び検査室（以下「感染症病床等」という。）において治療、検査等に使用された後、排出されたもの

３ 感染症の種類の観点
(1)　感染症法の一類、二類、三類感染症、新型インフルエンザ等感染症、指定感染症及び新感染症の治療、検査等に使用された後、排出されたもの
(2)　感染症法の四類及び五類感染症の治療、検査等に使用された後、排出された医療器材、ディスポーザブル製品、衛生材料等（ただし、紙おむつについては、特定の感染症に係るもの等に限る。）

＃　廃棄物の処理体制
医療関係機関等は、医療行為等によって生じた廃棄物を自らの責任において適正に処理しなければならない。法第３条
１ 一般廃棄物（特別管理一般廃棄物を含む。）は、市町村の指示に従って処理するものとする。
２ 産業廃棄物（ 特別管理産業廃棄物を含む。）は、排出事業者が自らの責任の下で、自ら又は他人に委託して処理するものとする。

＃　感染性廃棄物の管理体制
医療関係機関等の管理者等は、施設内で生ずる感染性廃棄物を適正に処理するために、特別管理産業廃棄物管理責任者を置き、管理体制の充実を図らなければならない。法第12 条の２第６項
※　医療機関の管理者は、特別管理産業廃棄物管理責任者となることができる。また、歯科医院においては歯科医師の他、歯科衛生士が特別管理産業廃棄物管理責任者になることができる。

＃　管理規程の作成
医療関係機関等の管理者等は、施設内における感染性廃棄物の取扱いについて、必要に応じて管理規程を作成するものとする。
※　管理規程には感染性廃棄物の具体的な取扱い方法、廃棄物の種類に応じた取扱い上の注意事項等を定めるものとし、管理者等は、これを施設内の関係者に周知徹底するものとする。

＃　処理状況の帳簿記載及び保存
医療関係機関等の管理者等は、感染性廃棄物の処理が適正に行われているかどうかを常に把握し、処理について帳簿を作成するとともに、一定期間保存しなければならない。
法第12条第11項、法第12条の２第12項、規則第８条の５、規則第８条の18
※　管理者等は、感染性廃棄物の処理の実績について、帳簿を備え、次の事項を記載し、これを１年毎に閉鎖するとともに、閉鎖後５年間保存しなければならない。
(1)　運搬
１ 運搬年月日
２ 運搬方法及び運搬先ごとの運搬量
３ 積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管の場所ごとの搬出量
(2)　運搬の委託
１ 委託年月日
２ 受託者の氏名又は名称及び住所並びに許可番号
３ 運搬先ごとの委託量
(3)　処分
１ 処分年月日
２ 処分方法ごとの処分量
３ 処分（埋立処分を除く。）後の廃棄物の持出先ごとの持出量
(4)　処分の委託
１ 委託年月日
２ 受託者の氏名又は名称及び住所並びに許可番号
３ 受託者ごとの委託の内容及び委託量
※　ただし、帳簿作成に当たっては、紙マニフェスト又は電子マニフェストを使用した際の受渡確認票若しくはダウンロードデータ（以下「紙マニフェスト等」という。）が３の帳簿の記載事項を網羅していれば、これらを時系列的に保存することで帳簿の記載・備え付けに代用できる。

＃　施設内における保管
１ 感染性廃棄物が運搬されるまでの保管は極力短期間とする。
２ 感染性廃棄物の保管場所は、関係者以外立ち入れないように配慮し、感染性廃棄物は他の廃棄物と区別して保管しなければならない。
３ 感染性廃棄物の保管場所には、関係者の見やすい箇所に感染性廃棄物の存在を表示するとともに、取扱いの注意事項を記載しなければならない。
法第12条の２第２項、規則第８条の13

＃　委託契約
医療関係機関等は、感染性廃棄物の処理を自ら行わず他人に委託する場合は、法に定める委託基準に基づき事前に委託契約を締結しなければならない。法第12 条の２第４項、令第６条の６

＃　産業廃棄物管理票（マニフェスト）の交付等

１ 医療関係機関等は、感染性廃棄物の処理を他人に委託する場合、感染性廃棄物を引き渡す際に、定められた様式による産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）に必要な事項を記入して交付しなければならない。法第12 条の３第１項

２ 医療関係機関等は、マニフェストの交付に代えて、電子マニフェストを利用することができる。法第12 条の５

３ 医療関係機関等は、感染性廃棄物が最終処分まで適正に処理されたことを、処理業者から返送されるマニフェストの写しにより確認しなければならない。法第12 条の３第５項

４ 医療関係機関等は、前年度に交付したマニフェストに関する報告書を作成し、都道府県知事に提出しなければならない。法第12 条の３第６項

５ 医療関係機関等は、定められた期間内にマニフェストの写しの送付を受けないとき、返送されたマニフェストの写しに規定された事項の記載がないとき又は虚偽の記載があるときは、速やかに当該感染性廃棄物の処理状況を把握し、適切な措置を講じなければならない。法第12 条の３第７項
※　医療関係機関等は、マニフェストの交付の日から60 日以内に「運搬」「処分」によるマニフェストの写しの送付を受けないとき若しくはマニフェストの交付の日から180 日以内に最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けないとき又は未記載や虚偽記載のあるマニフェストの送付を受けたときは、速やかに当該委託に係る感染性廃棄物の運搬又は処分の状況を把握し、生活環境の保全上の支障の除去又は発生の防止のために必要な措置を講じるとともに、期間が経過した日から30 日以内に、関係都道府県知事に定められた様式（規則第８条の29 に定める様式第４号）により報告しなければならない。

＃　マニフェストの不交付、虚偽記載、虚偽マニフェストの交付、保存義務違反等マニフェストに係る義務違反については、罰則（６月以下の懲役又は50 万円以下の罰金）が科されている。法第29 条

＃　排出事業者の責任
・　医療関係機関等は、委託基準やマニフェストについて法令上の義務を遵守すること
に加えて、感染性廃棄物が最終処分に至るまでの一連の行程における処理が不適正に行われることがないように、必要な措置を講ずるように努めなければならない。法第12 条の２第５項

＃　マニフェスト（５年間保存）
①　Ａ票：　控え
②　Ｂ２票：　運搬終了票
③　Ｄ票：　中間処理終了票
④　Ｅ票：　最終処分終了票

参考：　医用電気機器への電波の影響を防止するための携帯電話端末等の使用に関する指針(電波環境協議会）http://www.emcc-info.net/others/keitai.html
歯科医院においては、手術室やICUなどはあまり関係ないようですが、診療室と待合室がポイントになると思われます。

＃　携帯電話端末の使用

(2)　診療室など：　携帯電話端末の電源を切ること。（注２）
また、検査室、診察室、病室及び処置室等の周囲（隣接する上下階及び左右の部屋、廊下等）においても、携帯電話端末の電源を切ること。
[理由]  検査室、診察室、病室及び処置室等では、医用電気機器が多数設備されている可能性が高く、また、医用電気機器を装着した患者が施設内部（隣接する部屋、廊下等）を移動する（又は移動している）可能性があるため。携帯電話端末は電源を入れた状態では、通話中以外でも自動的に電波を発射するため。携帯電話端末から発射される電波は、床、壁等を透過する可能性があるため。
(3)　その他の地域：　待合室など医療機関側が携帯電話端末の使用を特に認めた区域でのみ携帯電話を使用すること。（注３）
ただし、医療機関側が使用を認めた区域においても、緊急時などでは、やむを得ず医用電気機器を使用する可能性があるため、付近で医用電気機器が使用されている場合には、携帯電話端末の電源を切ること。
[理由]  携帯電話端末は電源を入れた状態では、通話中以外でも自動的に電波を発射するため。
(注３)  医療機関は、携帯電話端末の使用を認める区域を設定する場合には、当該区域及びその周囲（隣接する上下階及び左右の部屋、廊下等）において医用電気機器を使用しないことを確認すること。

＃　ＰＨＳ（パーソナル・ハンディホン・システム）の使用

 　これまでに収集した国内の実験データ等を検討した結果、医療機関の屋内に設置されたＰＨＳ基地局等から発射される電波により医用電気機器が誤動作する可能性があるため、医療機関の屋内で設置・使用する場合、医療機関は次の注意事項を遵守することが望ましい。
 (1) ＰＨＳ基地局
 医療機関の屋内に設置されるＰＨＳ基地局は、送信バースト出力160ミリワット（平均出力20ミリワット）以下のものに限ること。
基地局を設置する医療機関は、電波による医用電気機器への影響を医用電気機器製造業者、電気通信事業者等の関係者に確認し、医用電気機器に影響を及ぼすことがないよう管理区域を設けるなどの対策を講じた上で、基地局を設置すること。

＃　無線LANなどについて

構内ページングシステム基地局、無線ＬＡＮ、コードレス電話及び特定小電力無線局（以下「小電力無線局」という。）から発射される電波による医用電気機器への影響は携帯電話端末と比較して小さいものの、これらの小電力無線局を医用電気機器の間近まで近づけた場合に、ノイズ混入、誤動作等の影響を受けることがあるため、医用電気機器に小電力無線局を近づけないよう注意することが望ましい。
(注５)  本項でいう構内ページングシステムは、400メガヘルツ帯の電波を使用する医療機関等が設置した自営の無線呼出（いわゆる「ポケットベル」）であり、「構内無線局」及び「特定小電力無線局」に該当するものである。
(注６)  無線局免許を要しない空中線電力10ミリワット以下の無線局（電波法令に合致し、郵政大臣により告示された用途及び周波数等の条件に適合することが必要）であり、医療用テレメータ、テレメータ・テレコントロール、データ伝送、無線電話、無線呼出、ラジオマイク及び移動体識別を行うものなどが該当する。
なお、医療用テレメータのうち、一般的に利用されている１ミリワット程度のものは殆ど影響はない。

＃　平成１８年６月の改正医療法
　平成１９年４月から医療機関に対する医療安全の確保のための措置が義務づけられた。
　第6条10：　病院、診療所又は助産所の管理者は、厚生労働省令で定めるところにより、医療の安全を確保するための指針の策定、従業者に対する研修の実施その他の当該病院、診療所又は助産所における医療の安全を確保するための措置を講じなければならない。

(1)　医療安全の確保
①　医療安全管理指針の作成
②　院内事故報告や原因究明や改善体制の作成

(2)　院内感染対策
①　院内感染の発症状況の報告、原因究明、改善体制の作成
②　院内感染対策指針の作成

(1)(2)は年に最低２回程度の職員研修会が必要で、これは外部講習会でも可とされる。
これは開催日時・出席者・研修項目の記録が必要。
医療安全管理委員会の設置は歯科診療所では任意設置とされているが設置が望ましいとされ月に１度の開催が必要。

(3)　医薬品に係る安全確保
①　医薬品の安全管理責任者の設置
②　医薬品の安全使用のための情報収集と安全使用の実施
③　医薬品の安全使用のための業務手順書の作成と実施

(4)　医療機器に係る安全確保
①　医療機器の安全使用のための責任者の設置
②　医療機器の安全使用のための情報収集と安全使用の実施
③　医療機器の保守点検に関する計画の策定と実施

　従業員を雇用していると健康診断が義務づけられている。その健康診断は大きく分けて「採用時」のものと「定期的」なものとがある。

(1)　採用時の健康診断
　採用時の健康診断は労働安全衛生規則第43条で定められている。

労働安全衛生規則第43条
(雇入時の健康診断)
第四十三条 事業者は、常時使用する労働者を雇い入れるときは、当該労働者に対し、次の項目について 医師による健康診断を行わなければならない。ただし、医師による健康診断を受けた後、三月を経過しない者を雇い入れる場合において、その者が当該健康診断の結果を証明する書面を提出したときは、当 該健康診断の項目に相当する項目については、この限りでない。

　ここに「常時使用する労働者」とはどういう場合を指すか？いわゆる常勤雇用者が該当するのは言うまでもないが、「１週間の労働時間が常勤労働者の４分の３以上で、雇用期間の定めの無い、いわゆるパート労働者」もそれに含まれる。逆に言うと、この条件に該当しないパート労働者では必要ないということになるが、医療従事者という雇用環境を考えると、法の定めが無いとしても「雇入時の健康診断」を行うことが望ましい。

(2)　定期健康診断
　定期健康診断は労働安全衛生規則第44条で定められている。

労働安全衛生規則第44条
(定期健康診断)
第四十四条 事業者は、常時使用する労働者（第四十五条第一項に規定する労働者を除く。)に対し、一年以内ごとに一回、定期に、次の項目について医師による健康診断を行わなければならない。
*　ここで注意しなければならないのは、健康診断の間隔で、「年に１回では無く、１年以内毎に１回」であることに注意しなければならない。

＃　産業廃棄物管理票（マニフェスト）交付等状況報告書：　平成２０年以降、毎年６月３０日までに、その年の３月３１日以前の１年間に交付した産業廃棄物管理票の交付等の状況を県知事に報告が必要です。

＃　産業廃棄物処理にかかわる電子マニフェスト
　電子マニフェストとは、マニフェストを電子化したシステムだが、それを行うにはコストがかかります。
排出事業者の料金
Ａ料金：　加入料：5250円、基本料（年額）：26250円、使用料（登録情報１件につき）：10.5円。
Ｂ料金：　入料：3150円、基本料（年額）：2100円（40件まで）、使用料（登録情報１件につき）：63円（41件から）。
　つまり、標準的な歯科医院でＢ料金に加入すると、加入時に3150円、年間の登録手数料として2100円のコストがかかるものと思われる。じゃぁ、これだけのコストを払ってのメリットとは何か？まぁ、歯科医院レベルの事業所ではあまりメリットが無いのではないだろうかというのが私見です。　そもそも、これには業者と排出事業者がJWNETに加入していないといけません。ちなみに、うちで取引のある廃棄物処理業者は二社ともWNETに加入していましたが、、、、、、。
財団法人　日本産業廃棄物処理新興センター：　http://www.jwnet.or.jp/

カルテを消失しても、保存義務違反に問われることは無いが、届出が必要である

＃　診療録の保存について　　
（昭和二六年三月二○日　医収第一七二号）　　
（新潟県知事あて厚生省医務局長回答 ）　　
照会　　
　　医師法第二十四条第二項及び歯科医師法第二十三条第二項の規定により保存しなければならない診療録を災害（火災等）により消失した場合及び紛失したようなときは如何なる措置を執るべきか、又同法違反として罰則の適用を受けることになるものか至急御回示願いたく照会いたします。　　
回答　　
　　三月七日医第三四○号をもって照会の右のことについては、自己の責に基かない事由による亡失は、保存義務違反の違法性を阻却するものと解すべきであろう。但し、この場合においても、その旨の届出をなさしめるよう指導願いたい。　

＃　届出先
問題は届出先なのだが、保健所or社会保険事務局？どっちでしょう？？

(1)　医療安全の確保
①　医療安全管理指針の作成
②　院内事故報告や原因究明や改善体制の作成（医療事故・医事紛争事例報告書、院内ヒヤリ・ハット事例報告書）

(2)　院内感染対策
①　院内感染の発症状況の報告、原因究明、改善体制の作成
②　院内感染対策指針の作成

(1)(2)は年に最低２回程度の職員研修会が必要で、これは外部講習会でも可とされる。
これは開催日時・出席者・研修項目の記録が必要。
医療安全管理委員会の設置は歯科診療所では任意設置とされているが設置が望ましいとされ月に１度の開催が必要。

(3)　医薬品に係る安全確保
①　医薬品の安全管理責任者の設置
②　医薬品の安全使用のための情報収集と安全使用の実施
③　医薬品の安全使用のための業務手順書の作成と実施

(4)　医療機器に係る安全確保
①　医療機器の安全使用のための責任者の設置
②　医療機器の安全使用のための情報収集と安全使用の実施
③　医療機器の保守点検に関する計画の策定と実施

＃　医業広告とは
　広告の定義については「不定多衆に知らせるべき方法をもって一定、の事項を告知する義にしてその書面によると否とを問わず、又承知すべき者の範囲の多少の制限あるを妨げるものではない。」（大正14年３月11日大審院判決）という旧医師法の判例が原則として維持されています。

＃　医業広告の禁止事項
(1)　医療法第６９条第４項：　虚偽広告の禁止
(2)　医療法施行規則第４２条の３：　比較広告の禁止・誇大広告の禁止
(3)　広告規制に違反した場合：　医療法（昭和２３年法律第２０５号）第７３条の規定により、６ヶ月以下の懲役又は３０万円以下の罰金となります。

＃　医療法の広告規制の適用を受けないもの
(1)　ホームページ：　内容が不特定多数の患者を誘引する目的を持っているもの等を除く。
(2)　パンフレット、年報等：　付近の住民に配布するような形式をとる場合を除く。
(3)　年賀状等の時節のあいさつや医療機関の新築等のあいさつ：　個人的な交際範囲を超える場合を除く。
(4)　新聞や雑誌の記事：　記事と称して実質的に広告となっている場合を除く。
(5)　医療機関が行う求人広告：　医師等の技能等を掲載したもの等求人目的を逸脱した場合を除く。
(6)　病院や診療所の待合室等の院内掲示
(7)　市町村の広報誌に掲載される検診等のお知らせ
（厚生労働省監修「医療法Ｑ＆Ａ」参照）

＃　なお具体的には以下のような注意が必要です
　意外にドメインやメアドは忘れがちですが、これらも広告規制の対象となります。例えば
(1)　nihonichi-shikaiin.com
(2)　itakunai@shika.com
などは不可です。

また、現在不適切な広告が目立つ代表格は「バナー広告」でしょう。バナー広告も広告規制の対象となりますので、不適切な表記にならないように注意しましょう。