保険点数のワンポイント

★　090129　疑義解釈７
＃　欠損の病名のみで局部床義歯を作製する場合は歯管の算定不可。
＃　コアの印象の際、う触の算定不可。
＃　診療が１日で終了し、継続的な管理が必要でない場合は歯管の算定不可。

★　081211　歯周病安定期治療
＃　点数算定：　開始後１年以内：１５０点・２年以内：１２５点・３年以内：１００点。
＃　算定間隔：　前回開始月の翌月の初日から起算して２月を経過した日以降に行う。【01/10に行った場合には、02/01から起算して2ヶ月経過した04/01以降に算定する。（3ヶ月後の月初め）】
＃　算定時期：　一連の歯周病治療終了後、一時的に病状が安定した状態にある患者に対して。
＃　算定対象：　「歯管」を算定している患者で「中程度の歯周病」患者で、「歯周基本治療」等の終了後。
＃　中程度以上とは：　「骨吸収が根の長さの３分の１以上」、「歯周ポケットは４ミリメートル以上」、「根分岐部病変を有する」もの。
＃　一時的に症状が安定した状態とは：　検査結果において、歯周組織の多くの部分は健康であるが、一部分に病変の進行が停止し症状が安定していると考えられる深い歯周ポケット、根岐部病変の残存、歯の動揺が認められる状態。
＃　包括内容：　プラークコントロール、スケーリング、スケーリング・ルートプレーニング、咬合調整及び機械的歯面清掃等。
＃　レセプト記載：　歯周病安定期治療の内容及び実施年月日を記載
＃　その他：　
①　Ｐ急発等に対する、薬剤注入処置の場合は、「Ｐ処１０点は算定不可」で「薬剤料」のみの算定。（疑義解釈　その２　平成２０年５月９日）
②　暫間固定算定可。（青本）
③　咬合調整は所定点数に含まれる。（疑義解釈　その２　平成２０年５月９日）

★　081201　第三者行為の保険治療
第三者行為による歯牙破折などの治療を保険診療で行うことは可能ですが、以下の点に注意が必要です。
(1)　患者（被保険者）は、第三者行為が原因で保険診療を受ける場合には、保険者にその旨の届出を行う必要がある。（下記　参考１）
(2)　保険医療機関は、レセプトの摘要欄に「第三者行為」と記載。（下記　参考２）

参考１：　健康保険法施行規則：　最終改正：平成二〇年九月三〇日厚生労働省令第一五〇号
（食事療養標準負担額の減額に関する特例）
第六十一条 　保険者は、被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証（第百五条第二項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証をいう。以下この条及び第六十二条の四において同じ。）を保険医療機関等に提出しないことにより減額しない食事療養標準負担額を支払った場合であって、限度額適用・標準負担額減額認定証を提出しないことがやむを得ないものと認めたときは、その食事療養について支払った食事療養標準負担額から食事療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった食事療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時食事療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。
２ 　前項の規定による給付を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
八 　疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
３ 　前項の申請書には、同項第五号に掲げる費用の額及び食事療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。

参考２：　保医発第0 3 2 8 0 0 2 号　平成２０年３月２８日
「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について
(34) その他
カ　患者の疾病又は負傷が、交通事故等第三者の不法行為によって生じたと認められる場合は、「特記事項」欄に「第三」と記載すること。なお、「交」等従来行われていた記載によることも差し支えないこと。

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★　診療情報提供料

＃　090223：　診療情報提供料を算定する場合には、情報提供先の医療機関を特定した宛名が必要である。従って、「主治医御中（御机下）」的な宛名では「診療情報提供料の算定基準」とはならない。
平成２０年１２月２６日　厚生労働省疑義解釈　その６
【医学管理等】
（問３） Ｂ００９診療情報提供料（Ⅰ）について、紹介先の医療機関を特定せずに、診療状況を示す文書を患者に交付しただけの場合には算定できるのか。
（答） 算定できない。