健康保険法関連
事務連絡 平成22年6月29日 厚生労働省保険局医療課
平成22年3月5日付官報（号外第46号）等に掲載された診療報酬改定に伴う関係告示について、別紙のとおり、官報掲載事項の訂正が行われるよていですので、あらかじめお知らせいたします。
別紙（４頁）： ざっと見ましたが歯科関係の訂正事項は無いようです。
保医発0216第1号平成22年2月16日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長
【特定共同指導等の実施に係る取扱いについて】
本年度における特定共同指導等の対象都道府県については、「特定共同指導等の実施について」（平成21年4月10日付保発第0410002号）をもって保険局長から通知され、また、特定共同指導等の実施時期及び保険医療機関等の数については、「特定共同指導等の実施時期及び保険医療機関等の数について」（平成21年4月10日付保医発第0410002号）及び特定共同指導等の対象となる保険医療機関及び保険薬局の選定及び実施等に係る取扱いについては、「特定共同指導等の実施に係る取扱いについて」（平成21年6月23（8?）日付保発第0623002号）をもって当職より通知したところであるが、今般、患者名等の通知については、各種指導との整合性や指導の実効性等を考慮し、下記のとおり定めたので通知する。
記
1.特定共同指導
（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前とする。
（2）患者名等通知時期
①医科: 1週間前に35名（但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前に30名）とし、前日に15名（但し、ＤＰＣ算定機関については20名）とする。
②歯科: 1週間前に35名とし、前日に15名とする。
③薬局: 4日前に15名とし、前日に15名とする。
2.共同指導
（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前とする。
（2）患者名等通知時期
①医科
ア病院: 1週間前に15名（但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前）とし、前日に15名とする。
イ診療所: 4日前に15名とし、前日に15名とする。
②歯科
ア病院： 1週間前に15名とし、前日に15名とする。
イ診療所： 4日前に15名とし、前日に15名とする。
③薬局
4日前に15名とし、前日に15名とする。
3.都道府県個別指導
（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。
（2）患者名等通知
4日前に15名とし、前日に15名とする。
4.その他
施行については、平成22年4月1日実施分からとする。
診療報酬明細書等の被保険者への開示
（平9.6.25 老企64・保発82・庁保発16）
標記については、被保険者（被保険者及び被扶養者をいう。以下同じ。）の秘密の保護及び診療上の必要性の観点から、これまで慎重な対応が行われてきたところである。診療報酬明細書の開示に関する取扱については診療報酬明細書等を管理する保険者の判断によるものであるが、近年、被保険者から診療報酬明細書等の開示を求める要望が高まっていることに鑑み、被保険者へのサービスの充実を図る一環として、その取扱について、下記のとおりとりまとめたので、ご了知の上、貴管下健康保険組合、市町村、国民健康保険組合及びその他関係機関に対する周知徹底についてご配慮願いたい。
なお、政府管掌健康保険及び船員保険の被保険者に係る診療報酬明細書等の開示については、おってその具体的な取扱いにつき社会保険庁関係課長から貴管下主管課（部）長あて通知する。
記
１ 被保険者から（老人医療受給対象者についてはその者が居住する市町村の長。以下同じ。）に対し診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費用及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書（以下「診療報酬明細書等」と言う。）の開示（診療報酬明細書等の写しの交付を含む。以下同じ。）の求めがあった場合にあっては、以下の通り確認した上当該診療報酬明細書等を開示する。
(1) 診療報酬明細書等の開示を求める者と当該診療報酬明細書等に記載されている者とが同一であることを確認する。
(2) 保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者（以下「保険医療機関等」という。）に対して、当該診療報酬明細書を開示することによって本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じない旨を確認する。その際、保険医療機関等においては、主治医の判断を求める。
(3) 調剤報酬明細書に係る(2)の確認については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等に対して行われる。なお、(2)の確認をとった上、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤報酬明細書を発行した保険薬局に対しその旨通知を行う。
２ 被保険者が未成年者若しくは禁治産者である場合の法定代理人又は被保険者の委任を受けた弁護士から被保険者本人に代わって当該被保険者本人に代わって当該被保険者に係る診療報酬明細書等の開示の求めがあった場合についても、以上の取扱に準ずる。
３ 遺族からの開示の求めがあった場合についても、各保険者の判断において、社会通念に照らし適当と認められるときは開示して差し支えない。
政府管掌健康保険及び船員保険に係る診療報酬明細書等の開示の実施（通知） （平9・7・14庁保険発13）
診療報酬明細書等の被保険者への開示については，平成9年6月25日老企第64号，保発第82号及び庁保発第16号により厚生省老人保健福祉局長・厚生省保険局長及び社会保険庁運営部長から都道府県知事あて通知されたところであるが，追って通知することとしていた政府管掌健康保険及び船員保険に係る診療報酬明細書等の開示についての具体的な取扱いを別添「診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領」のとおり定めたので通知する。
ついては，社会保険事務所（船員保険取扱保険課所を含む。以下同じ。）における診療報酬明細書等の開示の実施に当たっては，個人のプライバシーの保護や診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ上記通知によるほか、この取扱要領に基づき，その業務の円滑な実施に遺憾のないよう取り扱われたい。
なお、関係団体に対し、この取扱要領の周知方御配意願いたい。
（別 添）
診療報酬明細書等の開示に係る取扱要項
第１ 目 的
この要項は、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、社会保険事務所におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
第２ 開示対象レセプトの範囲
開示め対象は，原則として過去5年間分の政府管掌健康保険及び船員保険に係るレセプト（老人医療に係るレセプトは除く。）とする。
ただし、当分の間は，レセプトの有無の確認作業を考慮し、平成5年9月22日庁文発第2799号「診療報酬明細書等の点検業務の効率化について」によるレセプト点検業務の効率化完了後の平成7年1月診療分以降に係るレセプトを対象とするが、個々の実情に応じ可能な範囲において適切な対応を図る。
第３ 開示依頼対象者の範囲
個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。
１ 被保険者等
(1) 被保険者及び被扶養者本人（被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」と言う。）
(2) 被保険者が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
２ 遺族等
(1) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子（以下「遺族」という。）
(2) 遺族が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
第４ 開示依頼の受付社会保険事務所
開示の依頼があった場合は，依頼者の利便性を考慮し、いずれの社会保険事務所でも受付する。
第５ 業務処理方法
１ 被保険者等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから，依頼者本人の釆所を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」以下「開示依頼書」という。）（別記様式１）を提出させる。
なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ（お知らせ）」（略）を必ず配布することともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求める。
① 依頼者の本人確認の必要性
② 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
③ 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示でき無い旨
④ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
⑤ 診療内容に係る照会については対応できない旨
⑥ 交付の方法
⑦ 交付までの標準的な所要日数について
⑧ 開示依頼に必要な書類について
⑨ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は，以下に掲げる書類（有効な原本に限る。写しは不可。）の提出又は提示を求めて確認する。
なお，提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際にほ本人の了解を得る。
① 被保険者による開示依頼の場合
下記ア又はイに掲げる書類で確認する。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。
ア （略）
イ （略）
② 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人（依頼者）の本人確認は、
以下略
(3) 開示依頼書の受理 （略）
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。
この確認に当たっては，「診療報酬明細書等の開示について（照会）」（別記様式２）に回答期限（発信日より14日間）を記入し，「診療報酬明細書等の開示について（回答）」（別記様式３）（略）、開示依頼のあったレセプトの写し（以下「コピーレセプト」という。）及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。
また，レセプト開示の適否については当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。
なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図る。
(5) 開示・部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等より、当該レセプトについて前記（4）の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。
また，保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示する。
なお，次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとする。
① 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療
機関等から回答がなかった場合において，電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。（ただし，主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。）
② 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記（4）の照会を行うことができない場合。
③ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課（部）に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて
調剤報酬明細書（以下「調剤レセプト」という。）について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記（4）の照会を行い，（5）の決定を行う。なお，当該調剤レセプトを開示する場合においては，当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について（お知らせ）」（別記様式4）匠略訝によりその旨を速やかに連絡する。
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
① 窓口交付を希望した場合
ア．依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」（別記様式5）（略）により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送すること。
なお，当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1カ月経過しても来所（連絡）がない場合は，交付用コピーレセプトを破棄して差し支えない。
イ．交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記（2）に準じて本人確認を行う。
ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。
ウ．コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト（1部に限る。）に「社会保険事務所」及び「開示日」を押印し，交付する。なお、交付の際は、受領者（依頼者）から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。
② 郵送による交付を希望した場合
ア．依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは，「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」（別記様式6）（略）に「社会保険事務所」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト（1部に限る。）を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。
なお，この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。
イ．返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1カ月経過しても釆所（連路）がない場合は、破棄して差し支えない。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは，「診療報酬明細書等の不開示について」（別記様式7）（略）により速やかに連絡する。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」（別記様式8）（略）により速やかに依頼者に連絡する。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。
２ 遺族等からの開示依頼の場合
遺族等から開示の依頼があった場合については、前記１「被保険者等から開示依頼の場合」における取扱い（前記１(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうち②及び③、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。）に準じ開示の依頼に応じる。
。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。
また、遺族等についての本人確認の際には、前記1（2）に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。
ア．戸籍謄本（抄本）
イ．住民票（除票）
ウ．死亡診断書
なお，コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等（調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。）に対し「診療報酬明細書等の開示について（お知らせ）」（別記様式9）（略）によりその旨を速やかに連絡する。
３ 標準業務処理期間
(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1カ月程度を目途とする。
(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について（遅延のお知らせ）」（別記様式10）（略）によりその旨を連絡し、理解を得るよう努める。
「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理
開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」（別記様式11）（略）に記載し，進捗状況を把握する。
第６ 開示に係る業務区分
開示依頼書を受け付けた社会保険事務所（以下「受付社会保険事務所」という。）と当該レセプトを管理している社会保険事務所（以下「管理社会保険事務所」という。）が異なる場合の業務区分は次のとおりとする。
１ 受付社会保険事務所の業務
（1）開示依頼書の受理
（2）依頼者の本人確認
（3）管理社会保険事務所へ開示依頼があった旨の連絡（開示依頼書の写しを送付）
（4）管理社会保険事務所よりコピーレセプト及び保険医療機関等からの回答書等の受理
（5）保険医療機関等（遺族等に対して開示する場合）及び保険薬局へ開示の連格
（6）依頼者への連絡及びコピーレセプトの交付
（7）関係書類の整理保管
（8）実施状況の報告
２ 管理社会保険事務所の業務
(1) 受付社会保険事務所より回付された開示依頼書の写しの受理
(2) 開示依頼レセプトの抽出
(3) 保険医療機関等への照会（コピーレセプト添付）
(4) 開示・部分開示又は不開示の決定（不存在を含む）
(5) 受付社会保険事務所へコピーレセプト及び保険医療機関等からの回答書等の送付
(6) 関係書類の整理保管
(7) 実施状況の報告
第７ 関係書類の整理保管
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管する。
なお，関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済（完結）となった年度の翌年度から起算する。
第８ 開示業務担当部署
レセプト開示に係る業務は，個人データを直接取り扱うものであり，かつ，依頼者と個別の対応を行う業務であることから，原則として、医療給付担当課（社会保険給付専門官を含む。）においてこれを行うものとする。
第９ 実施状況報告
毎年、前年度分の「レセプト開示受付・処理経過簿」の写しを4月末日までに，都道府県保険主管課（部）を経由のうえ，社会保険庁運営部保険指導課長あて報告する。
なお、この場合，都道府県計としての集計作業は要しない。
第１０ 帳票の送付
レセプト開示に係る業務に必要な帳票（別記様式1・11）及び別紙については、別途送付することとしている。
平成12年9月18日 保険発第157号 厚生省保険局医療課長・厚生省保険局歯科医療管理官
地方社会保険事務局長・都道府県民生主管部（局） ・ 国民健康保険主管課（部）長 殿
通知
今般、「医療用具の保険適用に関する取扱いについて」（平成１２年９月１日健政発第１０３０号及び保発第１５３号。以下「局長通知」という。）が定められたところであるが、局長通知の１のＡ２に規定する別に定める特定診療報酬算定医療用具の定義等については、下記のとおりとすることとしたので、関係者に対し周知徹底を図られたく通知する。
記
第１ 特定診療報酬算定医療用具の定義等について
１ 特定診療報酬算定医療用具の定義について
(1) 局長通知の１のＡ２に規定する別に定める特定診療報酬算定医療用具の区分は、別表の左欄に定めるものとし、その定義は、それぞれ同表の中欄に定める類別及び一般的名称並びにその他の条件とする。
なお、複数の定義に該当する医療用具（類別又は一般的名称は異なるが、その他の条件を満たすものを含む。以下「複数該当医療用具」という。）にあっては、当該医療用具の使用目的、効能又は効果等（以下「使用目的等」という。）のうち主たるものに係る特定診療報酬算定医療用具の区分に該当するものとする。
(2) 保険適用上の区分がＢ、Ｃ１、Ｃ２又はＦのいずれにも該当しない医療用具のうち、保険診療で使用できるものであって特定診療報酬算定医療用具以外のものの保険適用上の区分は、Ａ１となるものである。
２ 特定診療報酬算定医療用具を用いた場合の診療報酬の算定について
(1) 特定診療報酬算定医療用具を用いて診療行為を行った場合は、次のいずれの要件も満たす場合に限り、当該医療用具の特定診療報酬算定医療用具の区分に係る別表の右欄に定める対応する診療報酬項目を算定できるものとする。
1） 当該診療行為が、算定する診療報酬項目に係る「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（平成６年３月厚生省告示第５４号）及び「新診療報酬点数表（平成６年３月厚生省告示第５４号）の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成１２年３月１７日保険発第２
８号）に規定する算定要件を満たしていること。
2） 当該医療用具が、薬事法（昭和３５年法律第１４５号）において承認された使用目的等に従い用いられていること。
(2) 複数該当医療用具について、次の事項を保険適用希望書の備考欄に記載して提出し、当該備考欄に記載した事項を含め、保険適用上の区分がＡ２とされた場合には、当該備考欄に記載された算定する診療報酬項目の算定については、２の(1)に準じて取り扱うものとする。
1） 複数該当医療用具に該当する旨
2） 当該医療用具の従たる使用目的等（主たる使用目的等以外の使用目的等をいう。）に係る特定診療報酬算定医療用具の区分
3） 算定する主な診療報酬項目
３ 特定診療報酬算定医療用具の区分及び算定する診療報酬項目に疑義が生じた場合の取扱について
薬事法の規定に基づく承認を受けた医療用具について、該当する特定診療報酬算定 医療用具の区分及び当該医療用具を用いた場合に算定することが可能と考えられる診 療報酬算定項目について疑義が生じた場合には、その都度当職に照会されたい。
第２ 関連通知の改正について
平成１２年３月１７日保険発第２８号の一部を次のように改正する。
別添２第２章第４部の［通則］中８を削り、９から１２までを８から１１までとする。
表（略）（PDFファイル参照）
(昭和五八年一月二四日)
(衛老計第五号)
(各都道府県老人保険主管部(局)長あて厚生省公衆衛生局老人保健部計画課長通知)
標記については、老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)第六三条第一項の規定に基づき、老人保健法施行規則(昭和五八年厚生省令第二号)第三〇条に規定するところにより行うこととされているが、その具体的な内容及び方法は左記のとおりであるので、管下市町村及び各保険者に対する周知徹底を図り、その円滑な実施に十分配意されたい。
記
第一 保険者別医療費通知の趣旨
保険者別医療費通知は、各保険者が納付する医療費拠出金及び事務費拠出金が各保険者に係る七五歳以上の加入者等に対する医療、入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給、移送費の支給及び高額医療費の支給(以下「医療等」という。)に要する費用の額及び医療等に関する費用の支払の件数に応じて算定されることにかんがみ、医療等に要する費用を支弁する市町村(特別区を含む。以下同じ。)から、拠出金の額を決定し徴収する社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)及び拠出金を納付する各保険者に対し、各保険者ごとの医療等に要する費用の額及び医療等に関する費用の支払の件数を含むその内訳について通知することとされたものであること。
第二 保険者別医療費通知の内容
1 通知すべき事項
(1) 保険者別医療費通知は、医療給付額(現物給付分(入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給及び現物給付分の高額医療費の支給に関する費用の額を含む。))、医療費支給額(現金支給分)及び第三者納付金等収入(戻入)額の三種類について行うものであること。
(2) 医療給付額に関する基金に対する通知は、医科、歯科、調剤、食事療養費、老人訪問看護療養費の別に、さらに、医科及び歯科については入院及び入院外の別に、食事療養費については医科及び歯科の別に、加えてそれぞれ公費負担割合の別に、各保険者ごとの件数、日数、点数、薬剤一部負担金額、薬剤一部負担金以外の一部負担金額(食事療養費については標準負担額。以下「一部負担金額」という。)、診療報酬、調剤報酬、入院時食事療養費、施設療養費及び老人訪問看護療養費(以下「診療報酬等」という。)の額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、医科、歯科、調剤、食事療養費、施設療養費、老人訪問看護療養費の別に、医科については入院、入院外の別に、食事療養費については医科、歯科の別に、加えてそれぞれ公費負担割合の別に、施設療養費については入所、通所の別に、件数、日数、点数、薬剤一部負担金額、一部負担金額、診療報酬等の額等について行うものであり、さらに、これが受給者別の内訳のほかに、診療報酬等の支払終了後の各受給者に係る診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)を添えて行うものであること。
なお、これらの診療報酬明細書等は二か月後に市町村に返付されるべきものであること。
おって、この場合において、市町村国民健康保険の保険者に対する受給者ごとの内訳の通知は省略して差し支えないこと。
(3) 医療費支給額に関する基金に対する通知は、一般診療、補装具の支給、柔道整復師の施術等医療費支給の種類並びに移送費、標準負担額差額及び高額医療費の別に、各保険者ごとの支給件数、日数、薬剤一部負担金額・一部負担金額及び支給額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、これらの事項に関し、当該保険者に係る受給者別に行うものであること。
(4) 第三者納付金等収入(戻入)額に関する基金に対する通知は、医療給付分に関しては点数表区分、入院、入院外、公費負担割合及び食事療養費の別に各保険者ごとの件数及び収入(戻入)額等について、医療費支給分に関しては、医療費支給の種類並びに移送費、標準負担額差額及び高額医療費の別にそれぞれ各保険者ごとの件数及び収入(戻入)額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、これらの事項に関し、当該保険者に係る受給者別に行うものであること。
2 通知の実施方法
(1) 保険者別医療費通知は、毎月行うこととされており、その期限は医療給付額通知については保険医療機関等、特定承認保険医療機関及び訪問看護ステーションから請求があった月の翌々月の一五日まで、医療費支給額通知及び第三者納付金等収入(戻入)額通知については医療費を支給決定した月又は第三者納付金等の収入(戻入)のあった月の翌々月の一五日までとされていること。
(2) 保険者別医療費通知のうち基金に対するものは原則として基金本部に対して行うものであること。
また、各保険者に対して行う保険者別医療費通知は各保険者の主たる事務所に対して行うものであるが、保険者に支部がある場合並びに政府管掌健康保険及び船員保険の場合は、各々医療保険各法による医療に関する給付の事務を取扱っている支部又は地方社会保険事務局に対して行うこととすること。
第三 保険者別医療費通知の委託
1 保険者別医療費通知は、法第六三条第二項の規定により診療報酬の審査支払機関に委託することができることとされているが、この委託についての基本的方針は次のとおりであること。
(1) 医療給付額の通知については審査支払機関に委託することとし、その委託先は保険者の種別に応じ診療報酬等の審査及び支払に関する事務を委託している基金又は国民健康保険団体連合会とすること。
(2) 医療費支給額及び第三者納付金等収入(戻入)額の通知についても、これらの審査支払機関に委託すること。
2 保険者別医療費通知に関し、基金及び国民健康保険団体連合会との間で締結する委託契約については、別紙保険者別医療費通知事務委託契約書(案)によること。
なお、都道府県知事は管内の各市町村長(特別区の区長を含む。以下同じ。)と審査支払機関との契約事務が煩雑となることを避けるため、各市町村長から委任を受けて一括して契約を締結する等適宜必要な措置をとること。
第四 保険者別医療費通知書の様式及び作成要領
保険者別医療費通知を行う際(審査支払機関に委託する場合を含む。)の通知書の標準的な様式は、次の表の区分によること。また、その作成要領は各々の様式に示すとおりであること。
様式などは省略
(昭和四〇年一〇月一一日)
(保険発第一二四号)
(各都道府県民生部(局)長あて厚生省保険局国民健康保険課長通知)
国民健康保険法(以下「法」という。)六四条第一項の規定による第三者行為に伴う損害賠償金、法第六五条の規定による不正利得に伴う徴収金及び過誤払い療養の給付等不当利得に伴う返還金がある場合において、これらの賠償金等の経理を適正に行なうとともに、療養給付費負担金(療養給付費補助金を含む。以下同じ。)の算定の際における取扱いを明確にするため、今般、これらの賠償金等については、別紙のとおり取り扱うこととしたので、次の事項に留意のうえ、貴管下保険者の指導に遺憾のないよう配意されたい。
１ 療養給付費負担金の算定に当つては、昭和四〇年度分の実績報告から次のように取り扱うこと。
(１) 現年度において支出した療養給付費及び療養費(以下「療養給付費」という。)について、法第六四条第一項の規定による第三者行為に伴う損害賠償金又は法第六五条の規定による不正利得に伴う徴収金があるときは、これらの賠償金又は徴収金が当該年度内に収納されると否とにかかわりなく、当該調定した賠償金又は徴収金の額に係る療養に要した費用は、すべて当該年度の療養給付費負担金の対象費用とならないこと。
(２) 現年度において支出した療養給付費について、過誤払い療養の給付等不当利得に伴う返還金があるときは、当該返還金をすべて年度内において療養給付費に戻入した場合は、当該療養の給付等がはじめから行なわれなかつたものとなるので問題ないが、戻入未済がある場合においては、当該戻入未済額に係る療養に要した費用は、当該年度の療養給付費負担金の対象とならないこと。
(３) 過年度において支出した療養給付費について、法第六四条第一項の規定による第三者行為に伴う損害賠償金、法第六五条の規定による不正利得に伴う徴収金又は過誤払いの療養の給付等不当利得に伴う返還金があるときは、当該賠償金、徴収金又は返還金を調定した日の属する年度において、当該調定した賠償金、徴収金又は返還金の額に係る療養に要した費用についての療養給付費負担金の額を当該年度において交付すべき療養給付費負担金の総額から控除するものとすること。
なお、(2)の場合において、、年度内に戻入未済があるときは、当該戻入未済額を翌年度において返納金として収入調定することとなるが、この調定額に係る療養に要した費用は、その調定をした年度において改めて調整することを要しないこと。
(４) (3)の場合において、賠償金、徴収金又は返還金を調定した年度とこれら賠償金等に係る療養の給付又は療養費の支給についての療養が行なわれた年度とにおいて、療養給付費負担金の負担率が異るときは、これら賠償金等に係る療養の給付又は療養費の支給についての療養が行なわれた年度の負担率により控除すべき療養給付負担金の額を算定するものであること。
２ 各保険者において、これらの取扱いを的確に行なわせるため、法第六四条第一項の規定による第三者行為に伴う損害賠償金、法第六五条の規定による不正利得に伴う徴収金及び過誤払い療養の給付等不当利得に伴う返還金に係る療養に要した費用について、昭和四〇年度の年度当初分より別紙様式による「賠償金等に係る療養に要する費用額等整理簿」を作成させておき、療養給付費負担金の実績報告の際、必要な突合を行なうこととすること。
３ この取扱いに伴い必要な国民健康保険事業状況報告書(事業月報・事業年報)の様式及び記載要領の改正については、おつて保険局長から通知されるものであること。
保発第0331001号
平成20年3月31日
地方社会保険事務局長
都道府県知事殿
厚生労働省保険局
「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」の一部改正について
今般、健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）の一部施行に伴い、老人保健法（昭和57年法律第80号）が改正され、平成20年4月1日より高
齢者の医療の確保に関する法律として施行されることから、保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」（平成7年12月22日保発第117号厚生省保険
局長通知）の一部を下記のとおり改正することとしたので、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。
1 別添1の第1及び第2を次のように改める。
第1 目 的
この大綱は、厚生労働大臣若しくは地方社会保険事務局長又は都道府県知事が、 健康保険法（大正11年法律第70号）第73条（同法及び船員保険法（昭和1
4年法律第73号）において準用する場合を含む。）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第41条及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57 年法律第80号）第66条（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づ き、保険医療機関若しくは保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は保 険医若しくは保険薬剤師（以下「保険医等」という。）に対して行う健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高網の医療の確保。こ関する法律による療養の 給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族 療養費の支給に係る診療（調剤を含む。以下同じ・）の内容又は診療報酬（調剤 報酬を含む。以下同じ。）の請求に関する指導について基本的事項を定めること により、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。
第2 指導方針
指導は、保険医療機関等及び保険医等に対し「保険医療機関及び保険医療養担 当規則」（昭和32年厚生省令第15号）、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」（昭和32年厚生省令第・6号）、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」（昭和51年厚生省令第36号）、「診療報酬の算定方法」 （平成18年厚生労働省告示第92号）、「入院時食事療養費に係る食事療養及 び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」（平成18 年厚生労働省告示第99号）、「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」（昭和58年厚生省告示第14号）等に定める保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。
なお、指導を行うに当たっては、医師会、歯科医師会及び薬剤師会、審査支払機関並びに保険者に協力を求め、円滑な実施に努める。
2 別添1の第6の2（4）①を次のように改める。
① 健康保険法第73条第2項（同法及び船員保険法において準用する場合を含む。）、国民健康保険法第41条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律第66条第2項（同法において準用する場合を含む）の規定に基づく立会いの必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は都道府県医師会、同歯科医師会又は同薬剤師会（以下r都道府県医師会等」という）に対して文書等により立会いの依頼を行う。
また、都道府県医師会等が指導に立ち会わない場合にあって必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は支払基金等に対して審査委員の立会いの依頼を行うことができる。
3 別添2の第1を次のように改める。
第1 目的
この要綱は、厚生労働大臣若しくは地方社会保険事務局長又は都道府県知事が、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条（同法及び船員保険法（昭和1
4年法律第73号）において準用する場合を含む。）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第45条の2及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）第7'2条（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づき、保険医療機関又は保険薬局（以下「保険医療機関等」という。） に対し、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族療養費の支給に係る診療（調剤を含む。以下同じ。）の内容又は診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求について行う監査に関する基本的事項を定めることにより、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。
4 別添2の第5の4（1）を次のように改める。
（1） 健康保険法第78条第2項において準用する同法第73条第2項（同法及び船員保険法において準用する場合を含む。）、国民健康保険法第45条の2第4項において準用する同法第41条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第2項において準用する同法第66条第2項（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づく立会いの必要があると認めたときは、厚生労働大臣にあっては日本医師会、日本歯科医師会又は日本薬剤師会（以下「日本医師会等」という。）に対して、地方社会保険事務局長にあっては都道府県医師会、同歯科医師会又は同薬剤師会（以下都道府県医師会等」という。）に対して、文書等により立会いの依頼を行う。
また、日本医師会等又は都道府県医師会等が監査に立ち会わない場合にあって、必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は都道府県の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会（以下「支払基金等」という。）に対して文書等により審査委員の立会いの依頼を行うことができる。
5 別添2の第6の2を次のように改める。
2 聴聞
地方社会保険事務局長は、監査の結果、当該保険医療機関等又は保険医等が取消処分に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分予定者に対して、行政手続法（平成5年法律第88号）の規定に基づき聴聞を行わなければならない。
なお、その際必要に応じ都道府県国民健康保険課、後期高齢者医療主管課等の職員も関係行政庁の職員として聴聞に参加することができる。
（別添１） 指導大綱
第1 目 的
この大綱は、厚生労働大臣若しくは地方社会保険事務局長又は都道府県知事が、健康保険法（大正11年法律第70号）第73条（同法及び船員保険法（昭和14
年法律第73号）において準用する場合を含む。）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第41条及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第
80号）第66条（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づき、保険医療機関若しくは保険薬局（以下r保険医療機関等」という・）又は保険医若しくは保険薬剤師（以下r保険医等」という。）に対して行う健康保険法・船員保険法・国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族療養費の支給に係る診療（調剤を含む。以下同じ。）の内容又は診療報酬（調剤報酬を含む。以下同
じ。）の請求に関する指導について基本的事項を定めることにより・保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。
第2 指導方針
指導は、保険医療機関等及び保険医等に対し「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和32年厚生省令第15号）、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」（昭和32年厚生省令第16号）、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」（昭和51年厚生省令第36号）、「診療報酬の算定方法」（平成18年厚生労働省告示第92号）、入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第99号）、「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」（昭和58年厚生省告示第14号）等に定める保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。
なお、指導を行うに当たっては、医師会、歯科医師会及び薬剤師会、審査支払機関並びに保険者に協力を求め、円滑な実施に努める。
第3 指導形態
指導の形態は、次のとおりとする。
1 集団指導
集団指導は、地方社会保険事務局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で、指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて講習等の方式により行う。
2 集団的個別指導
集団的個別指導は、地方社会保険事務局及び都道府県が共同で指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により行う。
3 個別指導
個別指導は、厚生労働省又は地方社会保険事務局及び都道府県が次のいずれかの形態により、指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により行う。
（1） 地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うもの（以下「都道府県個別指導」という。）
（2） 厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うもの（（3）に掲げるものを除く。以下「共同指導」という。）
（3） 厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うものであって、特定の範囲の保険医療機関等又は緊急性を要する場合等共同で行う必
要性が生じた保険医療機関等について行うもの。（以下「特定共同指導」という。）
第4 指導対象となる保険医療機関等及び保険医等の選定
指導は、原則としてすべての保険医療機関等及び保険医等を対象とするが、効果的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて次の基準に基づいて対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定を行う。
1 選定委員会の設置等
（1） 地方社会保険事務局に地方社会保険事務局長が指名する技官及び事務官等を構成員とする選定委員会を設置する。
なお、選定委員会には都道府県の職員も参画することができる。
（2） 選定委員会においては、集団的個別指導及び都道府県個別指導の対象となる保険医療機関等並びに共同指導及び特定共同指導の対象候補となる保険医療機関等について、選定基準に照らして公正に選定を行う。
（3） 選定委員会は、選定に当たり必要と認められるときは、都道府県の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会（以下「支払基金等」という。）に意見を聴くことができる。
（4）共同指導及び特定共同指導の対象となる保険医療機関等については、対象候補の中から厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が協議のうえ選定を行う。
2 集団指導の選定基準
次の選定基準に基づいて選定する。
（1） 新規指定の保険医療機関等については、概ね1年以内にすべてを対象として実施する。
（2）診療報酬の改定時における指導、保険医療機関等の指定更新時における指導、臨床研修指定病院等の指導、保険医等の新規登録時における指導等については、指導の目的、内容を勘案して選定する。
3 集団的個別指導の選定基準
保険医療機関等の機能、診療科等を考慮した上で診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。以下同じ。）の1件当たりの平均点数が高い保険医療機関等（ただ
し、取扱件数の少ない保険医療機関等は除く。以下「高点数保険医療機関等」という。）について1件当たりの平均点数が高い順に選定する。
なお、集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等については、翌年度及び翌々年度は集団的個別指導の対象から除く。
4 個別指導の選定基準
（1） 都道府県個別指導
次に掲げるものについて、原則として全件都道府県個別指導を実施する。
① 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があり、都道府県個別指導が必要と認められた保険医療機関等
② 個別指導の結果、第7の1の（2）に掲げる措置が「再指導」であった保険医療機関等又は「経過観察」であって、改善が認められない保険医療機関等
③ 監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関等
④集団的個別指導の結果、指導対象となった大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等
⑤ 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの（ただし、集団的個別指導を受
けた後、個別指導の選定基準のいずれかに該当するものとして個別指導を受けたものについては、この限りでない。）
⑥ 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等
⑦ その他特に都道府県個別指導が必要と認められる保険医療機関等
（2） 共同指導
① 過去における都道府県個別指導にもかかわらず、診療内容又は診療報酬の請求に改善が見処ず共同指導が必要と認められる保険医療機関等
② 支払基金等から診療内容又は診療報酬の請求に関する連絡があり、共同指導が必要と認められる保険医療機関等
③ 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの（ただし、集団的個別指導を受け
た後、個別指導の選定基準のいずれかに該当するものとして個別指導を受けたものについては、この限りでない。）
④ その他特に共同指導が必要と認められる保険医療機関等
（3） 特定共同指導
① 医師等の卒後教育修練や高度な医療を提供する医療機関である臨床研修指定病院、大学附属病院、特定機能病院等の保険医療機関
② 同一開設者に係る複数の都道府県に所在する保険医療機関等
③ その他緊急性を要する場合等であって、特に特定共同指導が必要と認められる保険医療機関等
第5 指導担当者
地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行う指導については、原則として地方社会保険事務局にあっては、地方社会保険事務局長が指名する技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師が、都道府県にあっては、都道府県において適当と認める者が担当する。
厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行う指導については、上記に加えて厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当官が担当する。
第6 指導方法等
1 集団指導
（1） 指導実施通知
指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を決定したときは、地方社会保険事務局はあらかじめ集団指導の日時、場所、出席者等を文書により当該保険医療機関等又は保険医等に通知する。なお、当該通知には、当該集団指導を地方社会保険事務局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。
（2） 出席者
保険医療機関等を対象とした集団指導については、指導の内容等により決定する。
（3） 指導の方法
集団指導は、保険診療の取扱い、診療報酬請求事務、診療報酬の改定内容、過去の指導事例等について、講習、講演等の方法で行う。
2 集団的個別指導
（1） 指導実施通知
指導対象となる保険医療機関等を決定したときは、地方社会保険事務局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該保険医療機関等に通知する。なお、
当該通知には、当該個別指導を地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。
① 集団的個別指導の根拠規定及び目的
②指導の日時（土曜日及び休日を除く。）及び場所
③ 出席者
④準備すべき書類等
（2） 出席者
指導に当たっては、原則として指導対象となる保険医療機関等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者等の出席を
求める。
（3） 指導の方法
指導は、原則として少数の診療報酬明細書に基づき、個別に簡便な面接懇談方式により行う。指導の際には、翌年度においても高点数保険医療機関等に該
当した場合は、翌々年度における個別指導の対象となることを伝える。
（4） 学識経験者の立会いの依頼等
① 健康保険法第73条第2項（同法及び船員保険法において準用する場合を含む。）、国民健康保険法第41条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律第66条第2項（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づく立会いの必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は都道府県医師会、同歯科医師会又は同薬剤師会（以下r都道府県医師会等」という。）に対して文書等により立会いの依頼を行う。
また、都道府県医師会等が指導に立ち会わない場合にあって、必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は支払基金等に対して審査委員の立会いの依頼を行うことができる。
②地方社会保険事務局長及び都道府県知事は、指導時において立会者に意見を述べる機会を与えなければならない。
3 個別指導
（1） 指導実施通知
指導対象となる保険医療機関等を決定したときは、地方社会保険事務局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該保険医療機関等に通知する。なお、当該通知には当該個別指導を厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県又は地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。
① 個別指導の根拠規定及び目的
② 指導の目時（土曜日及び休日を除く。）及び場所
③ 出席者
④ 準備すべき書類等
（2） 出席者
指導に当たっては、指導対象となる保険医療機関等の開設者（又はこれに代わる者）及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護担当者等の出席を求める。
（3） 指導の方法
指導は、原則として指導月以前の連続した2カ月分の診療報酬明細書に基づき、関係書類等を閲覧し、面接懇談方式により行う。
（4） 学識経験者の立会いの依頼等
集団的個別指導に準じて立会いの依頼等を行う。ただし、共同指導又は特定共同指導の場合にあっては、厚生労働大臣から日本医師会、日本歯科医師会又
は日本薬剤師会（以下「日本医師会等」という。）に対しても、文書等により立会いの依頼を行う。
（5） 指導記録の作成
指導担当者は、指導後、指導内容を記録する。
第7 指導後の措置等
1 指導後の措置
（1） 集団的個別指導
翌年度においても高点数保険医療機関に該当した場合、翌々年度に個別指導を行う。
なお、指導対象となった大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等にあっては、集団的個別指導後、概ね一年以内に都道府県個別指導を行う。
（2） 個別指導
個別指導後の措置は、次のとおりとし、診療内容及び診療報酬の請求の妥当性等により措置する。
① 概ね妥当
診療内容及び診療報酬の請求に関し、概ね妥当適切である場合
② 経過観察
診療内容又は診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、診療担当者等の理解も十分得られており、かつ、改善が期待できる場合
なお、経過観察の結果、改善が認められないときは、当該保険医療機関等に対して再指導を行う。
③ 再指導
診療内容又は診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められ、再度指導を行わなければ改善状況が判断できない場合なお、不正又は不当が疑われ、患者から受療状況等の聴取が必要と考えられる場合は、速やかに患者調査を行い、その結果を基に当該保険医療機関等の再指導を行う。患者調査の結果、不正又は著しい不当が明らかとなった場合は、再指導を行うことなく当該保険医療機関等に対して「監査要綱」に定めるところにより監査を行う。
④ 要監査
指導の結果、「監査要綱」に定める監査要件に該当すると判断した場合この場合は、後日速やかに監査を行う。
なお、指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
2 指導結果の通知等
（1） 集団的個別指導
指導担当者は、集団的個別指導が終了した時点において、当該保険医療機関等に対し、口頭で指導の結果を説明する。
（2） イ固別指導
地方社会保険事務局は、指導の結果及び指導後の措置について文書により当該保険医療機関等に通知する。
なお、指導担当者は、個別指導が終了した時点において、当該保険医療機関等に対し、口頭で指導の結果を説明する。
3 改善報告書の提出
地方社会保険事務局は、当該保険医療機関等に、対して、前記2の（2）の指導の結果で指摘した事項に係る改善報告書の提出を求める。
第8 指導拒否への対応
1 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
2 正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う。
第9 その他
1 共同指導又は特定共同指導を行うに当たり、必要があると認められる場合には、厚生労働省の顧問医師団を構成する医療技術参与を派遣する。
2 地方社会保険事務局は指導の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課に報告する。
（別添2）監査要綱
第1 目的
この要綱は、厚生労働大臣若しくは地方社会保険事務局長又は都道府県知事が、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条（同法及び船員保険法（昭和14
年法律第73号）において準用する場合を含む。）、国民健康保険法（昭和33年法律第、92号）第45条の2及び高齢者の医療の確保！こ関する法律（昭和57年法
律第8。号）第72条（同法において準用する場合を含む）の規定に基づき、保険医療機関又は保険薬局（以下r保険医療機関等」という）に対し、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族
療養費の支給に係る診療（調剤を含む。以下同じ）の内容又は診療報酬（調剤報酬を含む．以下同じ）の請求について行う監査に関する基本的事項を定めること
により、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。
第2 監査方針
監査は、保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
第3 監査対象となる保険医療機関等の選定基準
監査は、次のいずれかに該当する場合に、地方社会保険事務局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うものとする。
1 診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
2 診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
3 度重なる個別指導（「指導大綱」に定める「個別指導」をいう。以下同じ。）によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき
4 正当な理由がなく個別指導を拒否したとき
第4 監査担当者
監査は、原則として地方社会保険事務局にあっては、地方社会保険事務局長が指名する、技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師・薬剤師及び看護師が、都道府県にあっては都道府県において適当と認める者が担当する、必要と認められる場合は、厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当官も共同して担当する。
第5 監査の方法等
1 事前調査
監査担当者は、原則として監査を実施する前に診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。）による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、患者 等に対する実地調査を行う。
2 監査実施通知
監査対象となる保険医療機関等を決定したときは、地方社会保険事務局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該保険医療機関等に通知する。なお、当該通知には、当該監査を地方社会保険事務局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。
（1） 監査の根拠規定
（2） 監査の目時（土曜日及び休日を除く）及び場所
（3） 出席者
（4） 準備すべき書類等
3 出席者
監査に当たっては、監査対象となる保険医療機関等の開設者（又はこれに代わる者）及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医若しくは保険薬剤師（以下「保険医等」という。）、診療報酬請求事務担当者、看護担当者その他の従業者（これらの職にあった者を含む。）又は関係者の出席を求める。
4 学識経験者の立会いの依頼等
（1） 健康保険法第78条第2項において準用する同法第73条第2項（同法及び船員保険法において準用する場合を含む。）、国民健康保険法第45条の2第4項において準用する同法第41条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第2項において準用する同法第66条第2項（同法において準用する場合を含む。）の規定に基づく立会いの必要があると認めたときは、厚生労働大臣にあっては日本医師会、日本歯科医師会又は日本薬剤師会（以下「日本医師会等」という。）に対して、地方社会保険事務局長にあっては都道府県医師会、同歯科医師会又は同薬剤師会（以下「都道府県医師会等」という。）に対して、文書等により立会いの依頼を行う。また、日本医師会等又は都道府県医師会等が監査に立ち会わない場合にあって、必要があると認めたときは、地方社会保険事務局長は都道府県の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会（以下「支払基金等」という。）に対して文書等により審査委員の立会いの依頼を行うことができる。
（2） 厚生労働大臣又は地方社会保険事務局長及び都道府県知事は、監査時において立会者に意見を述べる機会を与えなければならない。
5 監査調書の作成
監査担当者は、監査後、監査調書を作成する。
第6 監査後の措置
1 行政上の措置
行政上の措置は、健康保険法第80条の規定に基づく保険医療機関等の指定の取消、同法第81条の規定に基づく保険医等の登録の取消（以下「取消処分」と いう。）並びに保険医療機関等及び保険医等に対する戒告及び注意とし、不正又は不当の事案の内容により、次の基準によって行う。
（1） 取消処分
地方社会保険事務局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときには、当該地方社会保険事務局に置かれる地方社会保険医療協議会に諮問して、取消処分を行う。
なお、地方社会保険事務局長は、地方社会保険医療協議会へ諮問する前に、関係資料を添えて厚生労働省保険局長に内議を行う。
① 故意に不正又は不当な診療を行ったもの。
② 故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③ 重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④ 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
（2） 戒告
地方社会保険事務局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、戒告を行う。
①重大な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの
②重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの
③軽微な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの
④軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの
（3） 注意
地方社会保険事務局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、注意を行う。
①軽微な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの
②軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの
2 聴聞
地方社会保険事務局長は、監査の結果、当該保険医療機関等又は保険医等が取消処分に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分予定者に対して、行政手続法（平成5年法律第88号）の規定に基づき聴聞を行わなければならない。
なお、その際必要に応じ都道府県国民健康保険課、後期高齢者医療主管課等の職員も関係行政庁の職員として聴聞に参加することができる。
3 行政上の措置の通知
地方社会保険事務局長は、行政上の措置を行ったときは、当該保険医療機関等又は保険医等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実等について文書により通知を行う。
4 経済上の措置
（1） 地方社会保険事務局及び都道府県は、監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、該当する保険者に対し、医療機関等の名称、返還金額等必要な事項を通知し、当該保険者から支払基金等に連絡させ、当該医療機関等に支払うべき診療報酬からこれを控除させるよう措置する。
この取扱いにより難いときは、支払基金等から当該保険者に連絡させ、返還金相当額を当該医療機関等から直接、当該保険者に返還させるよう措置する。
（2） 地方社会保険事務局及び都道府県は、返還の対象となった診療報酬に係る被保険者等が支払った一部負担金等に過払いが生じている場合には、監査対 象となった医療機関等に対して、当該一部負担金等を当該被保険者等に返還するよう指導する。
また、該当する保険者に対しては、当該被保険者等あてにその旨通知するよう指導する。
（3） 監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
5 行政上の措置の公表等
（1） 地方社会保険事務局長は、監査の結果、取消処分を行ったときは、「保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政 令」（昭和32年政令第87号）第2条（同令第2条の2において準用する場合を含む。）又は第9条の規定に基づき、速やかにその旨を公示する。
（2） 地方社会保険事務局及び都道府県は、監査の結果、戒告又は注意の行政上の措置を行ったときは、保険者団体、都道府県医師会等及び支払基金等に対し、その旨を連絡する。
（3） 地方社会保険事務局長及び都道府県知事は、戒告又は注意を受けた保険医療機関等に対しては、一定期間内に個別指導を実施する。
第7 再指定
保険医療機関等が取消処分を受け、5年を経過しない場合等においては、健康保険法第65条第3項の規定に基づき、その指定を拒むことができる。ただし、 取消処分を受けた医療機関の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、地域医療の確保を図るため特に必要があると認められる場合であって、診療内容又は診療報酬の請求に係る不正又は著しい不当に関わった診療科が、相当の期間保険診療を行わない場合については、取消処分と同時に又は一定期間経過後に当該医療機関を保険医療機関として指定することができる。
第8 その他
1 監査を行うに当たっては、日本医師会等、都道府県医師会等・支払基金等及び各保険者に協力を求め円滑な実施に努める。
2 厚生労働省並びに地方社会保険事務局及び都道府県が共同して行う監査に当たり、必要があると認められる場合は、厚生労働省の顧問医師団を構成する医療技術参与を派遣する。
3 地方社会保険事務局は監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課に報告する。
★ 「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」の一部改正について」の取扱いについて
標記については、平成20年3月31日付保発第0331001号により、指導大綱及び監査要綱を一部改正したところですが、「指導大綱関係実施要領」及び「監査要綱
関係実施要領」についても、下記のとおり一部を改正しましたので、これによる取扱いをお願いいたします。
1 別添1の第2の1（2）を次の、ように改める。
第2 選定委員会
指導大綱第4の1で定める選定委員会の設置等については、次により行うこと。
1 選定委員会の設置及び組織
（2）選定委員会の委員は、地方社会保険事務局長が指名する技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師とする。また、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課の職員にあっては、都道府県が適当と認める者を委員として参画させるものとする。
2 別添1の第7の3（2）を次のように改める。
第7 個別指導
3 実施方法等
（2） 共同指導及び特定共同指導の実施に係る具体的な取扱いについては、毎年3月に厚生労働省から通知することとする。
都道府県個別指導については、同通知に準じて実施すること。
3 別添1の第10の2（2）②を次のように改める。
第10 経済上の措置
2 自主返還の方法
（2）自主返還の方法は、課長通知4の（4）の方法に関わらず、今後支払われる診療報酬がある場合には、次の方法によることができることとする。
② 地方社会保険事務局、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課はそれぞれ、返還に該当する保険者に対して、返還金発生の事実、これに伴う支払調整の方法及び返還金額について「診療報酬の返還金について」等の必要な書類（別紙3．6）により通知すること。
4 別添2の第4の2を次のように改める。
第4 行政上の措置
2 公表
行政上の措置を行った場合の公表については、監査要綱第6の5の（1）によるほか、同項（2）に掲げる戒告又は注意については、関係資料を添えて厚生労働省に事前協議を行い、協議終了後次により行うこと。
5 別添2の第5の2（2）②を次のように改める。
第5 経済上の措置
2 返還の方法
（2）返還の方法は、監査要綱第6の4の（1）の方法に関わらず、今後支払われる診療報酬がある場合には、次の方法によることができることとする。
② 地方社会保険事務局、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課はそれぞれ、該当する保険者に対して、返還金発生の事実、これに伴う支払調整の方法及び返還金額について「診療報酬の返還金について」等の必要な書類（別紙3．6）により通知すること。
（別添1）
指導大綱関係実施要領
第1 目的
この実施要領は、指導大綱で定める保険医療機関若しくは保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は保険医若しくは保険薬剤師（以下「保険医」という。）に対する指導について、具体的な実施事項を定めることにより、指導の円滑な実施を図ることを目的とする。
第2 選定委員会
指導大綱第4の1で定める選定委員会の設置等については、次により行うこと。
1 選定委員会の設置及び組織
（1）各地方社会保険事務局に選定委員会を設置し、委員長は地方社会保険事務局長が指名する者とする。
（2）選定委員会の委員は、地方社会保険事務局長が指名する技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師とする。また、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課の職員にあっては、都道府県が適当と認める者を委員として参画させるものとする。
2 選定委員会の所掌事務
選定委員会は、次に掲げる事務を所掌する。
（1）指導対象となる保険医療機関等の選定に関すること。
（2）指導計画の確認、指導結果の確認等指導に関する事項で委員長が必要と認めたこと。
3 意見の聴取
指導大綱第4の1の（3）及び医療課長通知（平成7年12月22日付保険発第164号通知。以下同じ。）3の（1）に基づき、選定委員会が都道府県の社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）又は国民健康保険団体連合会（以下r国保連合会」という。）に意見を聴くことができる事項は、診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。以下「レセプト」という。）の審査の状況等に関すること、診療傾向等に関すること、医療課長通知2に掲げる保険医療機関等の類型に関することとする。
第3 保険医療機関等の類型区分
医療課長通知2に掲げる保険医療機関等の「類型」は、病院については当該病院の機能を基準として、又診療所については主たる診療科を基準として、当
面、次の区分によること。
（1）医科の病院は、①一般病院、②老人病院、③精神病院、④臨床研修指定病院・大学附属病院・特定機能病院の4区分とする。
（2）医科の診療所は、①内科（主として人工透析を行う内科を除き、呼吸器科、消化器科（胃腸科を含む。）、循環器科、アレルギー科、リウマチ科を含む。）、②内科（主として人工透析を行うもの（内科以外で、主として人工透析を行うものを含む。））、③精神・神経科（神経内科、心療内科を含む。）、④小児科、⑤外科（呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児外科、こう門科、麻酔科を含む。）、⑥整形外科（理学療法科、リハビリテーション科、放射線科を含む。）、⑦皮膚科（形成外科、美容外科を含む。）、⑧泌尿器科（性病科を含む。）、⑨産婦人科（産科、婦人科を含む。）、⑩眼科、⑪耳鼻いんこう科（気管食道科を含む。）の11区分とする。
（3）歯科は1区分とする。
（4）薬局は1区分とする。
第4 レセプト1件当たりの平均点数の算出等
集団的個別指導並びに指導大綱第4の4の（1）の⑤及び（2）の③に掲げる個別指導の対象となる保険医療機関等の選定に用いるレセプト1件当たりの平均点数の算出は、当面、次により行うこと。
1 使用する基礎データ
レセプト1件当たりの平均点数の算出基礎となるデータは、支払基金及び国保連合会からのデータによること。
2 算出に使用するレセプトの種類
レセプト1件当たりの平均点数の算出に使用するレセプトの種類は、原則として一般分とし、医科の病院にあっては本人及び家族の入院分（老人病院にあっては老人保健分）、診療所にあっては本人及び家族の入院外分（小児科にあっては家族の入院外分）、歯科にあっては本人及び家族の入院外分、薬局にあっては本人及び家族分とする。
なお、都道府県の実情に応じ、老人保健分のレセプトを使用することが適当であると認められる類型区分にあっては、これによることも差し支えないこ
と。
第5 集団指導
1 新規指定時
新規指定の保険医療機関等に対する指導は、 「保険医療機関及び保険医療養担当規則」又は「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」の内容、診療録又は調剤録の記載の内容、診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求事務等保険診療に関する全般について、全保険医療機関等を対象に、指定後、概ね1
年以内に実施すること。
なお、指定前に実施することも差し支えない。
2 診療報酬の改定等
診療報酬の改定、保険医療機関等の指定更新、保険医等新規登録等における指導は、指導の目的、内容等を勘案して実施すること。
3 その他
臨床研修指定病院、大学附属病院、特定機能病院等に対する特定共同指導においては、当該指導にあわせて集団指導を実施するものとする。
第6 集団的個別指導
1 指導の趣旨
集団的個別指導は、指導対象となる保険医療機関等に対して、教育的観点から指導を実施し、レセプト1件当たりの平均点数が高いことを認識させ、保険診療に対する理解を一層深めさせることを主眼として行うものとする。
2 類型区分
保険医療機関等の類型区分は、上記第3によること。
3 指導対象となるレセプト
指導対象となるレセプトは、できる限り検査・投薬等において特徴的な傾向が見られるもの、高点数のもの等、指導効果が期待できるものを使用すること。
4 指導対象となる保険医療機関等
指導対象となる保険医療機関等の選定については、指導大綱第4の3及び医療課長通知2で定めるところによるが、同通知でいう「一定の基準を上回る保険医療機関等」とは、レセプト1件当たりの平均点数が都道府県の平均点数の一定割合（病院（歯科を除く）にあっては1倍、その他にあっては1．2倍）を超えるものであり、かつ、前年度及び前々年度に集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等を除き、類型区分ごとの保険医療機関等の総数の上位より概ね8％の範囲に位置する保険医療機関等をいうものとする。
5 実施方法
（1）指導は、原則として類型区分を考慮して行うこととし、始めに指導の対象となった全部の保険医療機関等に対し、共通的な事項等について行い（集団部分）、引き続き個別に面接懇談方式（個別部分）により行うこととする。
（2）集団部分では、①指導大綱第4の3に定める高点数保険医療機関等に該当していること、②高点数を選定対象とした理由は、客観的な選定方法に基づいて選定したものであること、③翌年度の実績においても高点数保険医療機関等に該当した場合には、翌々年度に個別指導の対象となることを伝えることとする。
また、具体的な指導例としては、指導対象となった保険医療機関等について、講義形式により保険医療機関等名を伏せた高点数順の一覧表を作成し、これに基づき診療傾向等の特徴を例示して指導する方法、特徴的なレセプトを用いて指導する方法等が考えられる。
（3）個別部、指導対象となるレセプトについて、患者名及び診療月をあらかじめ指導対象となる保険医療機関等に連絡しておくこと。
（4）指導は、原則として上記（1）の方法により実施することとするが、暫定的な方法として指導対象となったものの一部（概ね半数以下）については、上記（2） （集団部分）の指導のみとすることも差し支えないものとする。
6 学識経験者の立会の依頼
指導大綱第6の2の（4）の①の後段に掲げる立会については、原則として学識経験者代表（国保連合会にあっては、公益代表）の専任の審査委員又は審
査委員長若しくは副委員長を依頼することができること。
第7 個別指導
1 実施時期
個別指導は、指導大綱第4の4の（1）、 （2）及び（3）の各号に掲げるものを対象とし、このうち、4の（1）の②、③及び④に該当するものについては、それぞれの事項に該当してから概ね1年以内に、 （1）の①、⑥及び（2）の②に該当するものについては速やかに、その他のものについては計画的に実施すること。
2 指導対象となる保険医療機関等
指導対象となる保険医療機関等の選定において、医療課長通知3の（2）の 「集団的個別指導の対象として選定された基準に照らして高点数保険医療機関等に該当する保険医療機関等」とは、翌年度の実績において、集団的個別指導を受けたグループ内の保険医療機関等の数の上位より概ね半数以上である保険医療機関等をいうものである。 ，
ただし、レセプトの1件当たり平均点数が都道府県の平均点数の一定割合（病院（歯科を除く）にあっては1．1倍、その他にあっては1．2倍）以下のものは除くものとする。
3 実施方法等
（1）指導は、原則として指導月以前の連続した2ヵ月のレセプトに基づき、診療録その他の関係書類を閲覧し、個別に面接懇談方式により行うこととする。
（2）共同指導及び特定共同指導の実施に係る具体的な取扱いについては、毎年3月に厚生労働省から通知することとする。
都道府県個別指導については、同通知に準じて実施すること。
4 共同指導及び特定共同指導の日程協議
共同指導及び特定共同指導は、｝指導大綱第4の4の（3）の③に掲げるものを除き、計画的に実施することとし、厚生労働省と地方社会保険事務局及び都道府県との日程に関する協議については、原則として指導の前年度末までに行うこととする。
5 学識経験者の立会の依頼
指導大綱第6の3の（4）に掲げる立会については、原則として学識経験者代表（国保連合会にあっては、公益代表）の専任の審査委員又は審査委員長若しくは副委員長を依頼することができること。
第8 指導担当者
指導を実施するに当たっては、指導大綱第5に掲げる指導担当者が指導の内容、指導対象となる保険医療機関等の種類に応じて担当すること。
第9 指導の実施通知及び指導記録の作成
1 指導の実施通知
（1）通知の内容及び通知の時期
実施通知は、指導大綱第6の1の（1）、2の（1）及び3の（1）に定める事項を記載して行うこととし、都道府県の実情を踏まえたうえ、集団指導については指導日の1ヵ月前、集団的個別指導及び個別指導については指導日の3週間前を目途として通知すること。
（2）出席者
個別指導における出席者のうち、開設者に代わる者とは、開設者が法人である場合における当該法人の代表者等を指すものであり、第三者である代理人（弁護士等）を指すものではないこと。
（3）個別指導において準備すべき書類等
指導大綱第6の3の（1）の④に掲げる、個別指導を行う際に準備させるべき書類等のうち共同指導及び特定共同指導に係るものについては、毎年3月に厚生労働省から通知することとする。
都道府県個別指導については、同通知に準じて準備させること。
なお、長期療養患者に係るもの等でやむを得ないと認められる場合にあっては、期間を限定して持参させるなどの配慮をすること。
2 指導記録の作成
共同指導及び特定共同指導の際の指導記録については、毎年3月に厚生労働省から通知する「共同指導調書」によること。
都道府県個別指導については、これに準じて作成すること。
また、集団的個別指導に際しては、出席者の保険診療に対する認識の度合い、指導内容のうち特に必要と認められる事項等について記録しておき、今後の指導の参考とすること。
第10 経済上の措置
1 自主点検の範囲
課長通知4の（1）に定める自主点検の範囲は、指導対象となった患者分のみでなく、指摘を受けた事項について全患者分の診療録等を対象として行わせるものとする。
2 自主返還の方法
（1）地方社会保険事務局は、当該保険医療機関等に対し、自主点検後「返還同意書」等の必要な書類（別紙1．4．5，6）を提出させること。
（2）自主返還の方法は、課題知4の（4）の方法に関わらず、今後支払われる診療報酬がある場合には、次の方法によることができることとする。
①地方社会保険事務局は支払基金に、都道府県は国保連合会に対し、保険者に代わって、今後支払われる診療報酬から返還するよう「診療報酬の控除処理について（依頼）」等の必要な書類（別紙2．4．5）により依頼すること。
②地方社会保険事務局、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課はそれぞれ、返還に該当する保険者に対して、返還金発生の事実、これに伴う支払調整の方法及び返還金額について「診療報酬の返還金について」等の必要な書類（別紙3．6）により通知すること。
別添2 監査要綱関係実施要領
第1 目的
この実施要領は、監査要綱で定める保険医療機関等若しくは保険薬局（以下 「保険医療機関等」という。）に対する監査について、具体的な実施事項を定 めることにより、監査の円滑な実施を図ることを目的とする。
第2 監査担当者
監査を実施するに当たっては、監査要綱第4に掲げる監査担当者が監査の内容に応じて担当すること。
第3 監査の方法等
1 監査の実施通知
監査における出席者のうち、開設者に代わる者とは、開設者が法人である場合における当該法人の代表者等を指すものであり、第三者である代理人（弁護
士等）を指すものでないこと。
2 学識経験者の立会いの依頼
監査要綱第5の4の（1）の後段に掲げる立会いについては、原則として学識経験者代表（国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）にあっては、公益代表）の専任の審査委員又は審査委員長若しくは副委員長を依頼することができること。
3 指導を経ずに監査を行う場合
監査要綱第3の1及び2については、原則として、個別指導を実施した結果、監査の必要が認められた場合に行うこととするが、明らかに不正や著しい不当の事実が認められた場合については、指導を経ることなく行うものとする。
第4 行政上の措置
1 取消処分の手順
取消処分は、監査を実施した後、①厚生労働省保険局長への取消しに係る内議（昭和38年7月18日、保険発第79号医療課長通知）、②行政手続法に基づく聴聞、③地方社会保険医療協議会への諮問を経て行うこと。
2 公表
行政上の措置を行った場合の公表については、監査要綱第6の5の（1）によるほか、同項（2）に掲げる戒告又は注意については、関係資料を添えて厚生労働省に事前協議を行い、協議終了後次により行うこと。
（1）通知先
行政上の措置を行った旨の通知は、行政上措置を受けた保険医療機関等が所在、又は保険医等が勤務する都道府県の健康保険組合連合会都道府県連合
会、医師会、歯科医師会、薬剤師会、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）、国保連合会等とすること。
（2）通知すべき内容
通知すべき内容は、行政上の措置を受けた保険医療機関又は保険医等の①名称又は氏名、②所在地又は勤務地、③措置を受けた時間、④措置の種類と
すること。
第5 経済上の措置
1 返還金の範囲
返還金は、監査要綱第6の4の（3）に掲げる期間について、不正又は不当が認められた事項に係る全患者分の診療録等を対象として行うものとする。
2 返還の方法
（1）地方社会保険事務局は、当該保険医療機関等に対し、返還金額が確定後「返還同意書」等の必要な書類（別紙1．4．5．6）を提出させること。
（2）返還の方法は、監査要綱第6の4の（1）の方法に関わらず、今後支払われる診療報酬がある場合には、次の方法によることができることとする。
① 地方社会保険事務局は支払基金に、都道府県は国保連合会に対し、保険者に代わって、今後支払われる診療報酬から返還するよう「診療報酬の控除処理について（依頼）」等の必要な書類（別紙2．4、5）により依頼すること。
②地方社会保険事務局、都道府県国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課はそれぞれ、該当する保険者に対して、返還金発生の事実、これに伴う支払調整の方法及び返還金額について「診療報酬の返還金について」等の必要な書類（別紙3．6）により通知すること。
後発医薬品に係る保険医療機関及び保険薬局に対する周知徹底等について
保医発０７０１第１号
平成２１年７月１日
地方厚生（支）局
医療指導課長殿
厚生労働省保険局医療課長（公印省略）
後発医薬品に係る保険医療機関及ぴ保険薬局に対すろ周知徹底等について
後発医薬品の使用促進を図るため、平成２０年度診療報酬改定において、処方せん儀式を変更したほか、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和３２年厚生省令第１５号）、「保険薬局及ぴ保険薬剤師療養担当規則」（昭和３２年厚生省令第１６号）等（以下「療養担当規則等」という。）を改正し、保険医にっいては、投薬や注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない旨規定するとともに、保険薬剤師については、処方せんを発行した保険医等が後発医薬品への変更を認めているときは、患者に対して、後発医薬品に関する説明を適切に行わなけれぱならず、この場合においては、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなけれぱならない旨規定したところである。
しかしながら、中央仕会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会が平成２０年度に実施した「後発医薬品の使用状況調査」では、一部に、後発医薬品を使用しないとの強い意思を表示している保険医療機関・保険医や、後発医薬品に関する患者への説明及び調剤に積極的でない保険薬局が見受けられたところである。
このような調査結果を踏まえ、平成２１年度に実施する後発医薬品の使用促進策（別紙）の一環として、各地方厚生（支）局において実施される保険医療機関及ぴ保険薬局に対する適時調査や集団指導等の際に、療養担当規則等における後発医薬品の使用促進に係る規定（以下「後発医薬品使用促進規定」という。）の周知徹底を図るとともに、遵守状況の確認及び必要な場合には指導（以下「周知徹底等」という）をお願いする。
特に、保険薬局及ぴ保険薬剤師に対する後発医薬品使用促進規定の周知徹底等に当たっては、後発医薬品に関する説明について、患者が後発医薬品を選択しやすくなるよう丁寧な説明を行うように指導をお願いする．なお、本通知の写しを（社）日本医師会、（社）日本歯科医師会及ぴ（社)日本薬剤師会あて送付並びに各会傘下会員に対し周知いただく旨依頼済みであることを申し添えます。
（別紙）平成２１年度に実施する後発医薬品の使用促進策について
後発医薬品の使用促進のため、これまで、以下の施策を行ってきたところ。
① 「後発医薬品安心使用促進アクションプログラム」（平成１９年１０月）に基づく後発医薬品の安定供給、品質確保等、主に企業に向けた施策
② 平成２０年度診療報酬改定による処方せん様式の見直し等、主に医療関係者に向けた施策
平成２１年度においては、これまで実施してきた施策に加えて、以下の取組を行う。
（１）保険者・患者（被保険者）に対する施策
① 保険者による被保険者（患者）に対する普及啓発等
・「ジェネリック医薬品希望カード」を原則すべての被保険者に対して配布する等、保険者の取組が進むよう、各般の施策を実施。
・また、長期服用者に対する「後発医薬品に切り替えた場合の自己負担の差額のお知らせ」といった積極的な取組も促進。
② 後発医薬品の普及啓発のためりーフレットの作成・配布
（２）医療関係者等に対する施策
① 地域で薬局の後発医薬品取扱いリスト等を作成し、地域内の医療機関で共有化することを推進
② 学会発表、研究論文等により、後発医薬品の品質に関する懸念を示す情報が得られた場合等において、厚生労働省において試験検査を実施し、その結果を公表
③ 都道府県における後発医薬品使用促進協議会の拡充
④ パンフレット・ハンドブックの作成・配布及ぴ品質等に関するシンポジウムの開催
事務連絡
平成２１牛７月１日
地方厚生（支）局
医療指導課長 殿
厚生労働省保険局医療課
医療指導監査室長
後発医薬品に係る保険医療機関及び保険薬局に対する周知徹底等に関する取扱いについて
「後発医薬品に係る保険医療機関及ぴ保険薬局に対する周知徹底等について」は、平成２１年７月１日付け保医発０７０１第１号厚生労働省保険局医療課長から通知きれたところでありますが、円滑な事務の実施を図るため、下記の事項について留意のうえ適切な周知徹底等を実施していただきますようお願いいたします。
記
１．周知徹底等の実施方法等について
(1) 周知徹底等については、保険医療機関及ぴ保険薬局に対する適時調査並ぴに集団指導、集団的個別指導及ぴ個別指導（新規指定保険医僚機関等に対する個別指導を含む。以下同じ。）の際に必ず実施願います。
(2) 後発医薬品使用促進規定の遵守状況の確認に当たっては、保険医療機関及び保険薬局に対する適時調査及ぴ個別指導の際に、保険医又は保険薬剤師より後発医薬品の使用状況（下記３で示す内容）を聴取するなどの方法で確認願います。
２．集団指導及び集団的個別指導における周知徹底等について
後発医薬品使用促進規定を設けた趣旨について、理解を深めてもらえるよう十分な説明を行うとともに、より一層、後発医薬品の使用が進むように周知徹底願います。
３．適時調査及び個別指導の際に実施する聴取の内容について
(1) 当該保険医療機関において、どの程度後発医薬品が使用されているか、また、「後発医薬品への変更不可」欄に保険医の署名がある処方せん及ぴ後発医薬品を含む処方せんをどの程度発行しているかなど。
(2) 当該保険薬局において、後発医薬品への変更可能な処方せんを受け付けた際に患者が後発医薬品を選択しやすくなるよう丁寧な説明を行っているか、当該処方せんをどの程度受け付けたか、また、後発医薬品への変更を行った処方せん及び備蓄している後発医薬品はどの程度かなど。
４．適時調査及ぴ個別指導におけろ周知徹底等について保険医療機関及び保険薬局において、以下のようなことが懸念される場合には、「保険医療機関及ぴ保険医療養担当規則」及ぴ「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」等を改正し後発医薬品使用促進規定を設けた趣旨について、理解を深め後発医薬品の使用が進むよう十分な説明を行う等して指導願います。
(1) 保険医療機関として後発医薬品を使用しない方針である場合や、投薬又は注射に当たって保険医が後発医薬品の使用を検討していない場合など。
(2) 後発医薬品への変更を認めている処方せんに対して、保険薬剤師が患者への後発医薬品に関する説明を行わず、保険薬局として後発医薬品を使用しないと判断している場合など。
（平成六年三月二九日 健政発第二八〇号）
（各都道府県知事あて厚生省健康政策局長通知）
エックス線写真等の法令に保存義務が規定されている医用画像情報については、今般その電子媒体による保存に関して、技術的基準を別紙のとおり定め、これに適合している画像関連機器を用いる場合には、エックス線写真等に代わって、光磁気ディスク等の電子媒体に保存しても差支えないこととしたので、貴菅下の関係者への周知徹底を図られたい。
なお、財団法人医療情報システム開発センタ・において、別紙の技術的基準に則った共通規格を定めて一般に公開し、これに適合する画像関連機器に対して、別紙の技術的基準に適合する旨を証明する証紙を発行することとしているので参考とされたい。
別 紙
法令に保存義務が規定されている医用画像情報の電子媒体による保存に関する技術的基準
第一 医用画像情報の安全性が確保されていること
１ 保存義務のある画像情報の消去等ができないこと
記録された保存義務のある画像情報の故意又は過失による消去、書換え及び混同を防止する機能を有していること。また、電子媒体に保存義務のある画像情報を記録した日付、時刻、媒体の製造番号等の固有標識が同一電子媒体上に記録され、参照可能であること。
２ 保存義務のある画像情報の不正な利用及び参照ができないこと
媒体に記録された保存義務のある画像情報が正当に義務を行う者以外の者によって利用又は参照されることを防止する機能を有していること。
３ 保存義務がある画像情報と保存義務がない画像情報を区別する機能があること
保存義務が生じる可能性がある画像情報、保存義務のある画像情報、保存義務のある画像情報を正確に複製した画像情報及びその他の画像情報のそれぞれを明確に区別して、電子媒体に記録する機能を有していること。
第二 医用画像情報を長期間にわたって再現できること
１ 正確な記録ができること
電子媒体、ドライブ、画像関連機器について、画像情報を正確に記録する機能を有していること。
２ 長期間の保存ができること
電子媒体に記録した画像情報を法令が定める期間にわたり損なわれることなく保存する機能を有していること。
３ 正確な復元等ができること
電子媒体、媒体フォ・マット、デ・タフォ・マット、デ・タ圧縮、ドライブ等デ・タ保管システムについて、画像情報を正確に復元することができ、保存義務のある画像情報を必要に応じて速やかに利用できる機能を有していること。
第三 医用画像情報の共通利用ができること
取り外して持ち運びが可能ないわゆる可搬型媒体を使用する画像関連機器については、当該電子媒体を他の画像関連機器に用いた場合においても、前記の記録、保存復元に係る各機能が正常に作動すること。
また、可搬型以外の媒体を使用する画像関連機器については、複写元デ・タと同一であることを証明できる形で情報交換用の可搬型媒体に画像情報を複写し、外部の画像システムに保存義務がある画像情報の供給ができること。
保発第 3 5 号
平成13年2月14日
都道府県知事 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行について
健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成13年厚生労働省令第12号）が、本日公布され、平成13年4月1日から施行することとされたところであるが、改正の趣旨及び内容は下記のとおりであるので、その周知徹底及び関係部局の連携を十分に図り、その実施に遺憾なきよう配慮されたい。
記
第1 改正の趣旨
今回の改正は、現在、世帯毎に紙で交付されている医療保険の被保険者証について、被保険者等の利便性の向上等を図るため、被保険者及び被扶養者毎に交付されるカード様式の被保険者証とし、平成13年度より、準備の整った保険者から、順次、交付することとしたものであること。
第2 改正の内容
1 被保険者証の様式について
（1）一人一枚のカード様式とすること。
ただし、被保険者証の更新時期、保険者の財政状況を考慮し、当分の間、現行様式との併存を認めること。
（2）被保険者証としての記載事項（被保険者（被扶養者）氏名、生年月日、被保険者証の記号番号等）については、カード表面に記載すること。
（3）カードの材質は限定しないが、ある程度耐久性を持つものを基本とすること。
（4）この様式により、高機能カード（ICカード等）を採用するかどうかは、保険者の任意とすること。
２ 保険医療機関及び保険医療養担当規則等の取扱いについて
保険医療機関等は、カード様式の被保険者証を提出した患者に対する療養の給付等を担当しなくなったとき等において、当該被保険者証を返還する際、所定の事項を記入又は記録する必要はないこととすること。
また、指定訪問者諸事業者は、指定訪問看護等を提供した場合、利用者の所持するカード様式の被保険者証に必要な事項を記載する必要はないこととすること。
３ 八代市における被保険者証の取扱いについて
熊本県八代市に在る事業所に使用される被保険者及び当該市に住所を有する被保険者等に対し保険者が交付することができることとされているカード様式の被保険者証に係る取扱いについては、従前のとおりとすること。
保医発第 3 9 号
平成13年2月14日
地方社会保険事務局長 殿
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部〉長 殿
都道府県老人医療主管部（局）
老人医療主管課（部）長 殿
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
健康保険法施行規則等の一部改正に伴う実施上の留意事項について
今般、健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成13年厚生労働省令弟12号〉が制定されたところであるが、これに伴う実施上の留意事項等は、下記のとおりであり、平成13年4月1日から適用することとしたので、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。
記
第１ 保険医療機関及び保険医療養担当規則の一部改正に伴う実施上の留意事項について
１ 有床義歯に係る取扱い
有床義歯については、新たに作製する場合には、原則として前回有床義歯を作製してより6ケ月を経過した以後とされているところであるが、保険医療機関こおける確認は、第2の1による改正後の「有床義歯の取扱いについて」（昭和56年5月29日保険発第44号）の2のアに従い、以下の方法により行うものであること。
保険医療機関は、療養給付記録欄への所定事項の記載が可能な被保険者証については、当該記録欄に有床義歯の給付に関する記載を励行するとともに、新たに有床義歯を作製する場合は、原則として前回有床義歯を作製してより6ケ月を経過していることとされていることに留意し、被保険者証で確認できない場合には、患者等に対し照会等を行うことにより、前回有床義歯を作製してより6ケ月を経過しているか否かを確認するものとする。
２ かかりつけ歯科医初診料に係る取扱い
かかりつけ歯科医初診料については、同一の期間中においては患者1人に対して2以上の保険医療機関は算定できないこととされているところであるが、保険医療機関における確認は、第2の2による改正後の「新診療報酬点数表（平成6年3月厚生省告示第54号）の一部改正に伴う実施の留意事項について」（平成12年3月17ロ保険発第28号）の別添2の第1章第1部第1節の「AOO１ かかりつけ歯科医初診料」の(5)に従い、以下の方法により行うものであること。
保険医療機関は、かかりつけ歯科医初診料を算定した場合であって、当該患者に係る被保険者証の療養給付記欄への所定事項の記載が可能な場合は、当該記録欄こかかりつけ歯科医初診料を算定した旨の記載を行うものとする。また、かかりつけ歯科医初診料は、同一の期間中においては患者1人に対して2以上の保険医療機関は算定できないことに留意し、被保険者証で確認できない場合には、患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関においてかかりつけ歯科医初診料を算定していないことを確認するものとする。（どう照会するの？）
第２ 関係通知の一部改正
１ 「有床義歯の取扱いについて」の一部改正
「有床義歯の取扱いについて」（昭和56年5月29日保険発第44号）の一部を次のように改正する。
２のア中「被保険者証の療養給付記録欄に有床義歯の給付に関する記載を励行するとともに」を「療養給付記録欄への所定事項の記載が可能な被保険者証については、当該記録欄に有床義歯の給付に関する記載を励行するとともに、新たに有床義歯を作製する場合は、原則として前回有
義歯を作製してより6ケ月を経過していることとされていることに留意し、被保険者証で確認できない場合には、患者等に対し照会等を行うことにより、前回有床義歯を作製してより6ケ月を経過しているか杏かを確認すること。また」改める。
２ 「新診療報酬点数表（平成6年3月賦省告示第54号）の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の一部改正
「新診療報酬点数表（平成6年3月賦省告示第54号）の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の一部改正を次のように改正する。
別添2の第1章第1部第1節の「Ａ００１ かかりつけ歯科医初診料」の(5)を次のように改める。
(5) かかりつけ歯科医初診料は、同一の期間中においては患者1人に対して2以上の保険医療機関は算定できない。なお、保険医療機関は、かかりつけ歯科医初珍料を算定した場合であって、当該患者に係る被保険者証の療養給付欄への所定事項の記載が可能な場合は、当該記録欄にかかりつけ歯科医初診料を算定した旨の紀載を行うものとする。また、かかりつけ歯科医初診料は、同一の期間中においては患者1人に対して2以上の保険医療機関は算定できないことに留意し、被保険者証で確認できない場合には、患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関においてかかりつけ歯科医初診料を算定していないことを確認するものとする。
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保保発第10号
平成13年2月14日
厚生労働省保険局保険課長
地方厚生（支）局長 殿
カード様式の被保険者証の取扱いについて
健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成13年厚生労働省令第12号。以下「改正省令」という。）の施行に関しては、本日、厚生労働省保発第34号により厚生労働省保険局長から通知されたところであるが、改正省令による改正後の健康保険法施行規則の様式による被保険者証（以下「カード様式の被保険者証」という。）については、特に下記の事項に留意して取り扱うこととしているので、指導にあたり、遺憾なきよう配慮されたい。
記
1 カード様式の被保険者証への切替えは、各健康保険組合の判断により平成13 年4月1日以降適宜行うことができること。
2 色地、印刷文字の色は特定しないが、見やすいものとすること。
3 カード様式の被保険者証の記号番号の設定については、記号は4桁以内、番 号は7桁以内の算用数字（カタカナ、アルファベット等算用数字以外は使用で きないこと。）としているが、有効数字のみ記載すること。（例 0123 0004321は、123 4321と記載すること。）
4 被保険者及び被扶養者の氏名は、必ず被保険者資格取得届及び被扶養者届に 記載された文字と同一の文字により記載すること。
5 被保険者証の組合印の印影については朱色で印刷して差し支えないこと。ま た、印影の縮小も差し支えないこと。
6 視覚障害者に対する配慮（希望する者には、カード表面に氏名等を点字で表示するなど。）に努めること。
7 上記の取扱いのほか、カード様式の被保険者証への切替えに当たっては、特に次の事項に留意すること。
（1）被扶養者の認定の適否を再確認すること。
（2）カード様式の被保険者証への切替えにより無効となる改正省令による改正前の健康保険法施行規則の様式による被保険者証（以下「紙の被保険者証」という。）については、カード様式の被保険者証との交換等によりもれなく確実に回収すること。
（3）カード様式の被保険者証への切替えに際し、紙の被保険者証を滅失したことにより組合に提出できない者については、被保険者証滅失届を必ず提出させ、被保険者の資格等を確認の上、カード様式の被保険者証を交付すること。
8 カード様式の被保険者証を交付する場合は、事前に当職あて報告されたいこと。
