歯科関連の国会質疑：　平成21年4月1日

平成21年4月1日　衆議院　厚生労働委員会　６号

○遠藤（宣）委員　私ごとばかりで申しわけないんですけれども、子供がいる家庭はまずどこを探すかというと、小児科がそばにあるかどうか。お子さんをお持ちの方は必ず一度や二度は経験があると思いますけれども、子供が熱を出したときに救急病院がそばにあるかどうか。おとといも、下の九カ月の子供が四十一度出しまして、夜中まで家内と交互にしていて、まず病院に連れていけるかどうか、連れていってあいているかどうか、そんなのが大体普通の親の気持ちであります。
　ですから、職業選択の自由ということはもちろんありますけれども、行政的に偏在がないように誘導していっていただければなというふうに思います。
　そして、次の担い手ですけれども、歯科医師というのは、最近余り議論にならないかもしれませんが、いろいろ話を聞くと、都市部で非常に競争が激しいですね。昔、最高裁の判例で、職業の転換の話で、薬局は転換ができるけれども、ふろ屋の転換はできないというような判例が、大臣は御存じだと思いますけれども、その文脈でいうと、歯科医というのは、あの高いいすをそろえて、借りたときに、これは廃業してどこかへ行くというと大変な仕事だというふうに私は聞きました。
　最近、キシリトールなどの普及もあって、どっちかというと予防、とにかく一生懸命歯医者さんが働けば働くほどパイが少なくなってくるという非常にかわいそうな状況にあるということを私自身は知りました。
　そんな中で、医療の扱いなんですけれども、ある部分、予防とか健康維持ということに対して評価をしてあげるということが要素として入ってこなければ、なり手がいなくなるんじゃないかという心配が実は私自身すごくあるんですけれども、そのあたりの視点について教えていただければと思います。

○舛添国務大臣　これは、歯科のみならず普通のお医者さんもそうですけれども、予防したらお客さんが来なくなるんじゃないかと。この問題については、現場の歯科の一生懸命取り組んでおられる方々とも話しました。例えば八〇二〇運動をやっている。予防をやれば、それはよくなります。では、我々は失業するのかと。
　今、その点については、歯医者さんを、これはさっきの医師数とは逆で減らしなさい、場合によっては、同じ大学の中に歯科と医科があったら、上手に定員を相互に融通するようなことも考えています。それから、お医者さんの国家試験の合格率に比べて、歯医者さんというのは六七・五％と低い。というのは、厳しくして、能力のないのは歯医者になるなということです。
　それで、先ほどの予防との関連でいいますと、私はまだまだ歯医者さんの努力は足りないと思っています。というのは、よっぽど虫歯で痛くならない限り行きませんよ。ちょっと風邪引いたとかおなか痛いといったら、すぐ病院には行く。歯医者はなかなか行かない。
　私は、大臣になって時間がなくなっちゃったので、朝から晩まで時間がないから行かないんですけれども、それまでは一月に一遍、確実に行っていました。きれいでしょう、歯が。きれいでしょうと自分で言うのも......。それは、必ずきれいに歯垢を取り、全部チェックして、それで、歯ブラシじゃないです、私はフロスで全部一つ一つ歯を完璧に磨きます。そういうことをやって、お金を払いますよ、保険適用の分も、適用でない分も。それを歯医者さんが自分のコミュニティーの全部の家庭に戸別訪問でもして、こういうふうにしてやるといいですよと一月に一遍全部の子供を来させてごらんなさい、失業しません。それだけの努力をやはりコミュニティーの中でやらないといけない。
　例えば、私も子供が小さいので、弗素を二月に一遍ぐらいやりに連れていくんです。これで大分違います。だから、予防によって生計を立てることは十分可能なんです。そして、虫歯なんかが見つかるわけです。それで早期治療をする。それはお客さんがしょっちゅう来ているわけですから。ですから、そういう努力も歯医者さんにやっていただきたいということです。
　というのは、どうしても厚生労働の分野はサービスの提供がお医者さんの方ばかり向く、歯医者さんの方ばかり向く、国民の側を向かないということを先般の厚生労働行政の検討会でも言われたので、やはり我々の仕事は両方バランスをよくとってやることだと思っています。
　私が今言ったことは、歯医者さんで私も同じ質問をしたんです。あなたたちは一生懸命八〇二〇という予防をやって、食えなくなったらどうするんだと。違います、大臣、こういうことをやったら十分食っていけますよということをおっしゃったので、その受け売りなんですけれども、そして、私自身がそれを実際に患者の立場でやってきているしということであえて申し上げました。

○遠藤（宣）委員　ありがとうございます。
　本当におっしゃるとおりで、需要、パイを広げる努力もすると同時に、中での需給調整といいますか役割分担。今、医師、歯科医師のお話をしましたけれども、予防の分野までしっかりとウイングを広げるとともに、今大きな変動期ですから、中で役割分担をどういうふうにするかということを改めて立ちどまって考える時期だというふうに思います。

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○内山委員　民主党の内山晃でございます。
　レセプトオンライン請求義務化について少し掘り下げて質問させていただきたいと思っております。
　二〇一一年四月からはほとんどの医療機関にレセプトオンライン請求が義務化されます。この件について全国保険医団体連合会がアンケート調査をいたしました。その結果について、全国の医科一万一千六十九件、歯科三千十件、合計一万四千七十九件の医療機関からの回答では、オンライン請求に対応できるか否かについて、対応できない、わからないという回答が過半数を占めた。対応できるという回答は、医科四六・二％、歯科三三・一％にとどまりました。さらに、レセプトのオンライン請求が義務化されれば、医科千三百三十六件、一二・二％、歯科二百十二件、七・二％が開業医をやめると回答し、地域医療に重大な影響を及ぼすことが予想できるとしています。
　医療機関の負担について、現在手書きでレセプトの請求をしている医療機関は、レセコン、レセプトコンピューターの導入で百万から三百万の費用がかかる、大変な負担になるわけでありますけれども、またオンライン化の費用や従業員の教育にも費用がかかり、大変な課題となるという声がたくさん出ております。
　そこで、医療機関の過大な経費負担を国はどのように考えているか、答弁を求めたいと思います。

○水田政府参考人　お答えいたします。
　レセプトオンライン請求についてでございますけれども、これにつきましては、本来御自身でオンライン請求をしていただくのが筋でございますけれども、それが手間の面あるいは費用の面で賄われないという場合につきましては、代行請求という道も開いているわけでございます。
　したがって、御自身で請求する場合の費用負担、それから代行請求を利用する場合の費用負担、二つあるわけでありますけれども、それぞれにつきましてどういった負担軽減策を講ずるべきか現在検討しているところでございます。

○内山委員　コンピューターができないドクターが千葉県内では百二十八名いらっしゃるという情報があります。医師不足が叫ばれている、社会的に大きな問題となっている中で、こういったベテランの医師の引退に拍車がかかるだろう、こう言われておりますけれども、大臣、こういったことをどのようにお考えになりますか。

○舛添国務大臣　日本各地に私が行くときに、三師会、つまり医師会、歯科医師会、薬剤師会の皆さんとよく懇談する機会を持ちますけれども、今一番多いのはこの問題で、もうとにかく、千葉だけじゃなくて、これじゃもう廃業するぞという方がたくさんおられます。
　一つは、若いお医者さんはいいけれども、お年を召された方はなかなかコンピューターは苦手だ、だからそんな急がないで、例えば、もう十年もすればお年を召されてお医者さんを引退されるわけですから、もっとゆっくりできないか、こういうような陳情を各地で受けていますので、状況は非常によく理解をしております。
　だから、地域の医療を崩壊させない形で、それまで代行請求とかいろいろなお手伝いをし、また軽減措置も考えていきたいというふうに思っております。

○内山委員　医療機関に対して、レセコンの導入と同時にオンライン化のための光ファイバーを引きなさい、こういうことも言われているようであります。しかも、光ファイバーも、安くて、今使っているものではなくて、特定の会社のものを引くようにと指導されているということを聞きましたけれども、これはどのような経緯からそのようなことになったんでしょうか。お尋ねをしたいと思います。

○水田政府参考人　お答えいたします。
　レセプトのオンライン請求を導入いたしましたのは平成十八年四月でございましたけれども、その当時は、医療関係団体からセキュリティー確保への強い懸念が示されたことなどから、回線を閉鎖的なネットワーク、ＩＳＤＮ回線あるいはＩＰ―ＶＰＮ回線に限定していたということがございました。このために、回線を供給できる業者が限られていたわけでございます。
　しかしながら、医療情報システムの安全管理に関する検討が進められる中で、閉鎖的なネットワークのほか、暗号化した通信経路を確保したインターネット回線を用いる方式についても安全性が確認されたところでございます。これはより安価だということもございます。
　このため、現在では、御指摘のような特定の業者に限定されているというようなものではございません。

○内山委員　今の説明はわかりましたけれども、それでは、オンライン回線までなぜ医療機関に引かせる負担を求めるのか、その根拠をお尋ねしたいと思います。

○水田政府参考人　お答えいたします。
　レセプトの原則オンライン化につきましては、一方で高齢化等によりまして医療費が増大しているという背景がございます。その中で、医療機関のみならず保険者や審査支払い機関におきましても医療保険事務の効率化を図るということは必要なことだと思っておりますし、また、このオンライン化によりまして医療サービスの質の向上に寄与するということもあろうかと思っております。
　この質の向上という点について申し上げますと、従来、限られた範囲で行っていたレセプトの分析調査、これは年一回、六月のレセプトにつきまして、どんな診療報酬上の項目が使われたかというのをサンプル調査をしているわけでありますけれども、それが迅速に全数で把握されることになりまして、診療報酬改定に係る正確な政策論議が可能になる、こういったこともございます。
　正確なエビデンスに基づく議論あるいは政策を通じて、医療サービスの質の向上に資するものと考えておりまして、こうした目的を達成するためにこのオンライン請求を進めているわけでございます。

○内山委員　今の御説明では、医療機関にオンライン回線まで費用を持たせるという理由にはならないと思うんです。それはあくまでもデータを収集する方の論理じゃないですか。
　もう一度答弁を求めます。

○水田政府参考人　オンライン請求につきましては、先ほど御指摘のＦＤでありますとかその他の電子媒体で行う請求に比べまして、次のようなメリットがございます。
　一つには、形式的なエラーが事前にチェックできますので、同月中にエラー修正の上、再請求が可能となり、支払いの早期化につながること。二つ目は、診療翌月の五日から十日の十七時以降あるいは休日も受け付けが可能になるほか、エラー修正後の再請求が十二日まで可能となるなど、受け付け時間が拡充されるということがございます。それから、電子媒体の搬送の手間や、紛失等の事故を回避できますし、審査支払い機関側でも受け付けや電子媒体内の情報を機械に読み込ませる作業が不要になるなど、医療機関や審査支払い機関の事務の効率化が図られるということがございます。さらに、社会保障カード、この導入を検討しているわけでございますけれども、これで、オンラインでの医療保険資格確認、あるいはレセプト等への自動転記が可能になるということでございます。医療費の過誤調整事務が軽減されるなど、事務コストが軽減できるということでございますので、オンライン請求には固有のメリットがあると思っておりまして、こういったオンライン請求への移行を進めているところでございます。
　なお、引き続きＦＤあるいはＭＯといった電子媒体による請求をしたいという方につきましては、事務代行者を介してのオンライン請求、代行請求の一つの形態であります代行送信を利用して請求することも認めているところでございます。

○内山委員　情報漏えいの危険についてお尋ねをしたいと思います。
　診療報酬明細書には、患者の氏名、性別、生年月日のほか、医療機関で診断された病名、受けた診療内容等の診療情報が記載されております。オンライン請求の場合、診療報酬に関するデータは医療機関から審査支払い機関に送られ、審査の後、保険者にデータ送信される流れですけれども、この過程で診療情報が漏えいする危険はないんでしょうか。答弁を求めます。

○水田政府参考人　お答えいたします。
　御指摘のとおり、レセプトのオンライン請求におきましては、患者の氏名でありますとか傷病名等、慎重な取り扱いを要する個人情報を伝送することになるわけでございます。
　このために、レセプト上の個人情報を適切に保護することを目的といたしまして、国として、オンライン請求におけるセキュリティーの基本的な考え方を示したガイドラインを策定しております。さらに、このガイドラインに即した安全対策の規程を、医療機関、薬局、審査支払い機関、保険者それぞれが作成するように求めているところでございます。
　また、請求に当たって用いるネットワーク回線につきましても、先ほど申し上げました閉鎖網か、暗号化した通信経路を確保した上でのインターネット回線に限定しまして、第三者からの不正アクセス等を排除しているところでございます。

○内山委員　いろいろ防止策をやっているというところでありますけれども、住基ネットでもインターネット上への流出など情報漏えいの事件が現に発生をしておりまして、もしデータの送信過程で情報漏えいが発生した場合に、責任は一体だれがとるのかということをお尋ねしたいと思うんですが。

○水田政府参考人　それは、まず、その情報漏えいというのは一体どこで起こったのかというところで決せられるべきものだと思っております。ただ、先ほど言いましたような回線について、専用回線あるいは暗号化された回線を使っておりますし、それから、審査支払い機関におきましては二重のファイアウオールを設置するということもしておりますので、まず考えられないなと思っておりますし、現在、既に三万カ所、三万件の医療機関、薬局からオンライン請求をいただいておりますけれども、今のところ順調にいってございます。

○内山委員　順調というお話でありましたけれども、去年、二〇〇八年の五月に大規模なシステム障害が現に発生をしているじゃないですか。このシステム障害は、八時間、ネットワーク接続が不可能になっておりまして、大体二日ぐらいトラブルが起きていたと。こういうやはりシステムの脆弱性というのが現にあろうかと思うんです。
　情報漏えいの対策は本当に万全ですか。もう一度お尋ねをしたいと思います。

○水田政府参考人　その点に関しましては、私ども、医療・福祉情報に関する専門家から成りますコンソーシアムの技術的サポートをいただいておりまして、そこでさまざまな検証をいただきながら、万全の対策を進めているところでございます。

○内山委員　例えば、レセプトのオンライン請求をしてほしくないという患者さんがいた場合に、医療機関はどのように診療報酬を請求することになりますかということをお尋ねしたいんです。

○水田政府参考人　その点に関しましては、これはまさに請求省令で医療機関と審査支払い機関、保険者の関係を律するものでございますので、患者の意思そのものはその中には反映されないことになろうかと思います。

○内山委員　国民は、自分の受けた医療に係る情報がオンラインにて伝達されるようなことは知らされていないわけでありまして、また合意を得ていないわけであります。このような内容は国会の審議を経て決定されるべきじゃないんだろうか、非常に重要な変更であろうと私は考えています。
　みずからの傷病等の情報が漏れやすいオンラインに置かれることを受忍せよと強要することにならないか、患者の憲法上の権利を侵害することにならないだろうかと思うんですけれども、大臣、いかがでしょうか。

○舛添国務大臣　そこまで言えるかどうかということでありますので、基本的には、二重のファイアウオールを設けるなどしてセキュリティーをきちっと確保する。その上で、全体の医療の効率化、それから例えば、匿名化しますけれども、このシステムによって、経年的に、ある患者がどういう形で病状が悪化していったか、そのためにどういう手当てをやればいいか、そういう全体を見たときに、セキュリティーが簡単に破られるのなら別ですけれども、そうじゃなければ、全体として、本人そして社会全体にとっても公共の福祉を上げることになる、そういう判断であるから、憲法上の背反はないというように思っております。

○内山委員　レセプトのオンライン請求義務化は、患者の視点に立った、安全、安心で質の高い医療が受けられる体制の構築というところにあろうかと思うんですが、例えばデータ漏えいとか、オンライン請求の多大な費用とか、いろいろな問題を生じさせてまでレセプトのオンライン請求を義務化させる必要はないんじゃないかな、オンライン請求と手書きによる請求を併存させれば足りるんじゃないかな、こう思うんですけれども、大臣、いかがでしょうか。

○舛添国務大臣　ただ、これはさまざまな観点から、先ほど肝炎の話がありましたけれども、韓国の場合はこういう問題が起こらなかったのはなぜかというのは、ソーシャル・セキュリティー・ナンバーがあることにもよりけりなんですけれども、やはり、きちっとこういうカルテの電子化、オンライン化を進めることによって、正確に、個人まで特定できなくても、ある病院でフィブリノゲンという投薬があったよというのは比較的早くわかるというようなメリットもありますし、それから、何といっても、今月の請求分、一億何ぼというレセプトが来るわけですけれども、それを一気に処理できる、それはコストも下がる。そういうこと全体を考えたときに、やはり医療の効率化もやらないといけない。
　私も随分、二千二百億円の削減に反対をしてやったときに、政府の部内で、しかしながら厚生労働省はまだ効率化の努力が足りないじゃないかと。その最大のシンボリックな問題がこの問題であって、先般、当時の大臣をやっていた大田弘子さんが、ある新聞に、またぞろ抵抗派がこの義務化に反対する、ひどいじゃないかという原稿を書いておられましたけれども、それに全部賛成しないにしろ、そういう意見が片一方でございます。
　したがって、我々は効率化もちゃんとやります、しかし国民の生命を守りますということの政治的な意味でも、政治的な意味でやっているわけではありませんが、今のような意見に対するきちんとした反応としても、これは、すぐ地域医療を崩壊させちゃいけません、その配慮をしながらやはり前に進めていくべき課題じゃないだろうかと私は考えております。

○内山委員　先ほど政府参考人の方から事務代行者という話が出ましたけれども、この事務代行者について、どのようなものか詳しくお尋ねをしたいと思います。

○水田政府参考人　事務代行者といたしましては、日本医師会、歯科医師会、それから薬剤師会という関係団体を想定しているわけでございます。ただ、その場合、現実の事務処理につきましては第三者にも委託できるという体制で、現在、具体的なシステムのあり方について相談、協議を重ねているところでございます。

○内山委員　このレセプトオンライン請求義務化は、二〇〇六年の四月の厚生労働省令百十一号で導入され、義務化をされたと思います。その第一条でレセプトのオンライン請求義務化を定めて、第四条で療養の給付の請求の代行という規定が設けられました。「医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体で、医療保険の運営及び審査支払機関の業務運営に密接な関連を有し、かつ、十分な社会的信用を有するもの」がレセプトオンライン請求事務を代行するものとして定義をしていると思いますが、事務代行者について、省令百十一号の第四条以外に制度の内容を定める規定が全く何もありません。政令第四条の事務代行者はだれが認定をするんでしょうか、お尋ねをします。

○水田政府参考人　具体的な認定ということに関しましては、先ほど御紹介がありました請求省令第四条に関する団体はどこかということは、解釈上、先ほど答弁申し上げましたように、具体的には三師会、このように私どもは解釈しているということでございます。

○内山委員　それでは、今おっしゃった三師会を想定しているということですけれども、これらの団体を事務代行者と認定する権限はだれが持つんですか。

○水田政府参考人　特に法律上認定という行為はございませんけれども、事実上そういった取り決めがなされれば、それを私どもとして認めるということになります。事実上の行為としてそういった契約があれば、支払基金なり国保連がそこと契約を結ぶことを我々として認めるという手順になろうかと思います。

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○水田政府参考人　これは基本的には、先ほど申しました国民健康保険中央会及び支払基金、この審査支払い機関で共通して開発しなければならないソフト等でございまして、十八年度におきましては、医療機関等を識別するための認証局の設置に関するもの、それからネットワークの構築、三点目がレセプトデータを送受信するためのウエブサーバー等のハードウエア、それから関係するソフトウエアの開発でございます。
　それから、平成二十年度の調達についてでございますが、これは、歯科レセプトをオンラインで受け付け可能とするソフトウエア開発でございます。と申しますのは、医科と調剤につきましては既にオンラインで受け付け可能になっておりますけれども、歯科につきまして、二十年度にこういったソフトウエアの開発に関する調達を行ったということでございます。

○内山委員　さきに厚生労働省が開発した電算ソフト、レセスタとの関係はどういう関係になるんですか。

○水田政府参考人　ただいま申しましたように、補助金助成で行ったものは、審査支払い機関がオンライン請求を受け付けるためのシステムの開発をしたものでございます。
　それに対しまして、平成十七年度にレセプト文字変換ソフト、通称レセスタと言っておりますけれども、これは、医療機関なり薬局サイドにおきましてレセプトの文字データを電子請求できる形に変換するソフトでございまして、医療機関サイドのシステム開発でございます。