カルテの記載の基本

カルテとレセプトは密接に関係するので「カルテ記載の基本」も掲載しておきましょう。

１　診療録（通称：カルテ）の様式
保健医療機関及び保健医療養担当規則第２２条に定められた様式を用いる。
参考）　第２２条　保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第１号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関して必要な事項を記載しなければならない。
※　ここでいう「遅滞なく」とはどのくらいを指すのか？正式な通知は無いものの、伝聞によると「２４時間以内」というのが一つの目安のようである。

２　診療録の大きさ
レイアウト（様式）は決まっておりますが、大きさは決まっていません。以前はＢ５版が主流でしたが、行政文書のＡ版化をふまえＡ４版が望ましいとされています。ちなみに処方箋はＡ５版と決まっています。

３　診療録の種類
具体的には、患者情報を記載することを中心とした「１号用紙」と、処置などを記載することを中心とした「２号用紙」があります。

４　診療録は何で書くか？
カルテの記載は、原則として「黒又は青のボールペン」とされており、修正するときも「修正液は使わず、＝で消す」ことになっており、また記載に於いては行間を空けないようにと指導されています。
※　これからすると、図式などを書く場合に見やすいように赤ペンでなどということも禁じられているという解釈になってしましますがそれはどうでしょうねぇ？
たとえば、うちではカルテを書く際には重要事項を赤鉛筆で○囲みしたりといった方法をとっています。カルテは、長年来院していると厚くなって、必要な記載事項がどこに書いてあるのか探すのが困難になり、利便性のためにそのくらいは良いのではと思っていますが。